Efek Samping Obat

A. Masalah dan Kejadian Efek Samping Obat
Setiap obat mempunyai kemungkinan untuk menyebabkan efek samping, oleh karena seperti halnya efek farmakologik, efek samping obat juga merupakan hasil interaksi yang kompleks antara molekul obat dengan tempat kerja spesifik dalam sistem biologik tubuh. Kalau suatu efek farmakologik terjadi secara ekstrim, inipun akan menimbulkan pengaruh buruk terhadap sistem biologik tubuh.
Pengertian efek samping dalam pembahasan ini adalah setiap efek yang tidak dikehendaki yang merugikan atau membahayakan pasien (adverse reactions) dari suatu pengobatan. Efek samping tidak mungkin dihindari/dihilangkan sama sekali, tetapi dapat ditekan atau dicegah seminimal mungkin dengan menghindari faktor-faktor risiko yang sebagian besar sudah diketahui. Beberapa contoh efek samping misalnya:

• reaksi alergi akut karena penisilin (reaksi imunologik),
• hipoglikemia berat karena pemberian insulin (efek farmakologik yang berlebihan),
• osteoporosis karena pengobatan kortikosteroid jangka lama (efek samping karena penggunaan jangka lama),
• hipertensi karena penghentian pemberian klonidin (gejala penghentian obat - withdrawal syndrome),
• fokomelia pada anak karena ibunya menggunakan talidomid pada masa awal kehamilan (efekteratogenik), dan sebagainya.
  

Masalah efek samping obat dalam klinik tidak dapat dikesampingkan begitu saja oleh karena kemungkinan dampak negatif yang terjadi, misalnya:

• Kegagalan pengobatan,
• Timbulnya keluhan penderitaan atau penyakit baru karena obat (drug-induced disease atau iatrogenic disease), yang semula tidak diderita oleh pasien,
• Pembiayaan yang harus ditanggung sehubungan dengan kegagalan terapi, memberatnya penyakit atau timbulnya penyakit yang baru tadi (dampak ekonomik).
• Efek psikologik terhadap penderita yang akan mempengaruhi keberhasilan terapi lebih lanjut misalnya menurunnya kepatuhan berobat, dll.
  

B. Pembagian Efek Samping Obat
Efek samping obat dapat dikelompokkan/diklasifikasi dengan berbagai cara, misalnya berdasarkan ada/tidaknya hubungan dengan dosis, berdasarkan bentuk-bentuk manifestasi efek samping yang terjadi, dsb. Namun mungkin pembagian yang paling praktis dan paling mudah diingat dalam melakukan pengobatan adalah pembagian berikut:
1. Efek samping yang dapat diperkirakan
a. Efek farmakologik yang berlebihan
Terjadinya efek farmakologik yang berlebihan (disebut juga efek toksik) dapat disebabkan karena dosis relatif yang terlalu besar bagi pasien yang bersangkutan. Keadaan ini dapat terjadi karena dosis yang diberikan memang besar, atau karena adanya perbedaan respons kinetik atau dinamik pada kelompok-kelompok tertentu, misalnya pada pasien dengan gangguan faal ginjal, gangguan faal jantung, perubahan sirkulasi darah, usia, genetik dsb., sehingga dosis yang diberikan dalam takaran lazim, menjadi relatif terlalu besar pada pasien-pasien tertentu (Pemakaian obat pada kelompok khusus: anak, usia lanjut, kehamila, dan modul Farmakokinetika klinik dan dasar-dasar pengaturan dosis obat dalam klinik). Selain itu efek ini juga bisa terjadi karena interaksi farmakokinetik maupun farmakodinamik antar obat yang diberikan bersamaan, sehingga efek obat menjadi lebih besar. Efek samping jenis ini umumnya dijumpai pada pengobatan dengan depresansia susunan saraf pusat, obat-obat pemacu jantung, antihipertensi dan hip oglikemika/antidiabetika. Beberapa contoh spesifik dari jenis efek samping ini misalnya:

• Depresi respirasi pada pasien-pasien bronkitis berat yang menerima pengobatan dengan morfin atau benzodiazepin.
• Hipotensi yang terjadi pada stroke, infark miokard atau kegagalan ginjal pada pasien yang menerima obat antihipertensi dalam dosis terlalu tinggi.
• Bradikardia pada pasien-pasien yang menerima digoksin dalam dosis terlalu tinggi.
• Palpitasi pada pasien asma karena dosis teofilin yang terlalu tinggi.
• Hipoglikemia karena dosis antidiabetika terlalu tinggi.
• Perdarahan yang terjadi pada pasien yang sedang menerima pengobatan dengan warfarin, karena secara bersamaan juga minum aspirin, dll.
  

Semua pasien mempunyai risiko untuk mendapatkan efek samping karena dosis yang terlalu tinggi ini, dan upaya pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan perhatian khusus terhadap kelompok-kelompok pasien dengan risiko tinggi tadi (penurunan fungsi ginjal, penurunan fungsi hepar, bayi dan usia lanjut). Selain itu riwayat pasien dalam pengobatan yang mengarah ke kejadian efek samping juga perlu diperhatikan.

b. Gejala penghentian obat
Gejala penghentian obat (= gejala putus obat, withdrawal syndrome) adalah munculnya kembali gejala penyakit semula atau reaksi pembalikan terhadap efek farmakologik obat, karena penghentian pengobatan. Contoh yang banyak dijumpai misalnya:

• agitasi ekstrim, takikardi, rasa bingung, delirium dan konvulsi yang mungkin terjadi pada penghentian pengobatan dengan depresansia susunan saraf pusat seperti barbiturat, benzodiazepin dan alkohol,
• krisis Addison akut yang muncul karena penghentian terapi kortikosteroid,
• hipertensi berat dan gejala aktivitas simpatetik yang berlebihan karena penghentian terapi klonidin,
• gejala putus obat karena narkotika, dsb.
  

Reaksi putus obat ini terjadi, karena selama pengobatan telah berlangsung adaptasi pada tingkat reseptor. Adaptasi ini menyebabkan toleransi terhadap efek farmakologik obat, sehingga umumnya pasien memerlukan dosis yang makin lama makin besar (sebagai contoh berkurangnya respons penderita epilepsi terhadap fenobarbital/fenitoin, sehingga dosis perlu diperbesar agar serangan tetap terkontrol). Reaksi putus obat dapat dikurangi dengan cara menghentikan pengobatan secara bertahap misalnya dengan penurunan dosis secara berangsur-angsur, atau dengan menggantikan dengan obat sejenis yang mempunyai aksi lebih panjang atau kurang poten, dengan gejala putus obat yang lebih ringan.

c. Efek samping yang tidak berupa efek farmakologik utama
Efek-efek samping yang berbeda dari efek farmakologik utamanya, untuk sebagian besar obat umumnya telah dapat diperkirakan berdasarkan penelitian-penelitian yang telah dilakukan secara sistematik sebelum obat mulai digunakan untuk pasien. Efek-efek ini umumnya dalam derajad ringan namun angka kejadiannya bisa cukup tinggi. Sedangkan efek samping yang lebih jarang dapat diperoleh dari laporan-laporan setelah obat dipakai dalam populasi yang lebih luas. Data efek samping berbagai obat dapat ditemukan dalam buku-buku standard, umumnya lengkap dengan perkiraan angka kejadiannya. Sebagai contoh misalnya:

• Iritasi lambung yang menyebabkan keluhan pedih, mual dan muntah pada obat-obat kortikosteroid oral, analgetika-antipiretika, teofilin, eritromisin, rifampisin, dll.
• Rasa ngantuk (drowsiness) setelah pemakaian antihistaminika untuk anti mabok perjalanan (motionsickness).
• Kenaikan enzim-enzim transferase hepar karena pemberian rifampisin.
• Efek teratogenik obat-obat tertentu sehingga obat tersebut tidak boleh diberikan pada wanita hamil.
• Penghambatan agregasi trombosit oleh aspirin, sehingga memperpanjang waktu pendarahan.
• Ototoksisitas karena kinin/kinidin, dsb.
  

2. Efek samping yang tidak dapat diperkirakan
a. Reaksi alergi
Alergi obat atau reaksi hipersensitivitas merupakan efek samping yang sering terjadi, dan terjadi akibat reaksi imunologik. Reaksi ini tidak dapat diperkirakan sebelumnya, seringkali sama sekali tidak tergantung dosis, dan terjadi hanya pada sebagian kecil dari populasi yang menggunakan suatu obat. Reaksinya dapat bervariasi dari bentuk yang ringan seperti reaksi kulit eritema sampai yang paling berat berupa syok anafilaksi yang bisa fatal. Reaksi alergi dapat dikenali berdasarkan sifat-sifat khasnya, yaitu:

• gejalanya sama sekali tidak sama dengan efek farmakologiknya,
• seringkali terdapat tenggang waktu antara kontak pertama terhadap obat dengan timbulnya efek,
• reaksi dapat terjadi pada kontak ulangan, walaupun hanya dengan sejumlah sangat kecil obat,
• reaksi hilang bila obat dihentikan,
• keluhan/gejala yang terjadi dapat ditandai sebagai reaksi imunologik, misalnya rash (=ruam) di kulit, serum sickness, anafilaksis, asma, urtikaria, angio-edema, dll.
  

Dikenal 4 macam mekanisme terjadinya alergi, yakni:
Tipe I. Reaksi anafilaksis: yaitu terjadinya interaksi antara antibodi IgE pada sel mast dan leukosit basofil dengan obat atau metabolit, menyebabkan pelepasan mediator yang menyebabkan reaksi alergi, misalnya histamin, kinin, 5-hidroksi triptamin, dll. Manifestasi efek samping bisa berupa urtikaria, rinitis, asma bronkial, angio-edema dan syok anafilaktik. Syok anafilaktik ini merupakan efek samping yang paling ditakuti. Obat-obat yang sering menyebabkan adalah penisilin, streptomisin, anestetika lokal, media kontras yang mengandung jodium.
Tipe II. Reaksi sitotoksik: yaitu interaksi antara antibodi IgG, IgM atau IgA dalam sirkulasi dengan obat, membentuk kompleks yang akan menyebabkan lisis sel, Contohnya adalah trombositopenia karena kuinidin/kinin, digitoksin, dan rifampisin, anemia hemolitik karena pemberian penisilin, sefalosporin, rifampisin, kuinin dan kuinidin, dll.
Tipe III. Reaksi imun-kompleks: yaitu interaksi antara antibodi IgG dengan antigen dalam sirkulasi, kemudian kompleks yang terbentuk melekat pada jaringan dan menyebabkan kerusakan endotelium kapiler. Manifestasinya berupa keluhan demam, artritis, pembesaran limfonodi, urtikaria, dan ruam makulopapular. Reaksi ini dikenal dengan istilah "serum sickness", karena umumnya muncul setelah penyuntikan dengan serum asing (misalnya anti-tetanus serum).
Tipe IV. Reaksi dengan media sel: yaitu sensitisasi limposit T oleh kompleks antigen-hapten-protein, yang kemudian baru menimbulkan reaksi setelah kontak dengan suatu antigen, menyebabkan reaksi inflamasi. Contohnya adalah dermatitis kontak yang disebabkan salep anestetika lokal, salep antihistamin, antibiotik dan antifungi topikal.
Walaupun mekanisme efek samping dapat ditelusur dan dipelajari seperti diuraikan di atas, namun dalam praktek klinik manifestasi efek samping karena alergi yang akan dihadapi oleh dokter umumnya akan meliputi:
1) Demam.
Umumnya demam dalam derajad yang tidak terlalu berat, dan akan hilang dengan sendirinya setelah penghentian obat beberapa hari.
2) Ruam kulit (skin rashes).
Ruam dapat berupa eritema, urtikaria, vaskulitis kutaneus, purpura, eritroderma dan dermatitis eksfoliatif, fotosensitifitas, erupsi, dll.
3) Penyakit jaringan ikat.
Merupakan gejala lupus eritematosus sistemik, kadang-kadang melibatkan sendi, yang dapat terjadi pada pemberian hidralazin, prokainamid, terutama pada individu asetilator lambat.
4) Gangguan sistem darah.
Trombositopenia, neutropenia (atau agranulositosis), anemia hemolitika, dan anemia aplastika merupakan efek yang kemungkinan akan dijumpai, meskipun angka kejadiannya mungkin relatif jarang.
5) Gangguan pernafasan:
Asma akan merupakan kondisi yang sering dijumpai, terutama karena aspirin. Pasien yang telah diketahui sensitif terhadap aspirin kemungkinan besar juga akan sensitif terhadap analgetika atau antiinflamasi lain.

b. Reaksi karena faktor genetik
Pada orang-orang tertentu dengan variasi atau kelainan genetik, suatu obat mungkin dapat memberikan efek farmakologik yang berlebihan. Efek obatnya sendiri dapat diperkirakan, namun subjek yang mempunyai kelainan genetik seperti ini yang mungkin sulit dikenali tanpa pemeriksaan spesifik (yang juga tidak mungkin dilakukan pada pelayanan kesehatan rutin).

c. Reaksi idiosinkratik
Istilah idiosinkratik digunakan untuk menunjukkan suatu kejadian efek samping yang tidak lazim, tidak diharapkan atau aneh, yang tidak dapat diterangkan atau diperkirakan mengapa bisa terjadi. Untungnya reaksi idiosinkratik ini relatif sangat jarang terjadi. Beberapa contoh misalnya:

• Kanker pelvis ginjal yang dapat diakibatkan pemakaian analgetika secara serampangan.
• Kanker uterus yang dapat terjadi karena pemakaian estrogen jangka lama tanpa pemberian progestogen sama sekali.
• Obat-obat imunosupresi dapat memacu terjadinya tumor limfoid.
• Preparat-preparat besi intramuskuler dapat menyebabkan sarkomata pada tempat penyuntikan.
• Kanker tiroid yang mungkin dapat timbul pada pasien-pasien yang pernah menjalani perawatan iodium-radioaktif sebelumnya.
  

C. Faktor-Faktor Pendorong Terjadinya Efek Samping Obat
Faktor-faktor yang dapat mendorong terjadinya efek samping obat. Faktor-faktor tersebut ternyata meliputi:
1. Faktor bukan obat
Faktor-faktor pendorong yang tidak berasal dari obat antara lain adalah:
a) Intrinsik dari pasien, yakni umur, jenis kelamin, genetik, kecenderungan untuk alergi, penyakit, sikap dan kebiasaan hidup.
b) Ekstrinsik di luar pasien, yakni dokter (pemberi obat) dan lingkungan, misalnya pencemaran oleh antibiotika.

2. Faktor obat
a) Intrinsik dari obat, yaitu sifat dan potensi obat untuk menimbulkan efek samping.
b) Pemilihan obat.
c) Cara penggunaan obat.
d) Interaksi antar obat.

E. Bagaimana Efek Samping Suatu Obat Ditemukan
Dalam pengembangan suatu obat, calon obat mengalami serangkaian uji/penelitian yang sistematis dan mendalam, untuk mendukung keamanan dan kemungkinan kemanfaatan kliniknya sebelum digunakan pada manusia. Dalam tahap praklinik ini, penelitian-penelitian toksikologik, farmakokinetik dan farmakodinamik mutlak harus dilakukan secara mendalam, untuk menangkap setiap kemungkinan efek samping yang dapat terjadi. Bila efek samping terlalu berat relatif terhadap manfaat yang diharapkan, maka calon obat ini dibatalkan. Efek samping yang terdeteksi pada uji praklinik dan dalam batas yang masih bisa ditolerir, merupakan pegangan pada waktu melakukan uji klinik. Namun pada waktu melakukan uji klinik, masih ada kemungkinan untuk menemukan efek samping lain, yang tidak dapat terdeteksi pada uji sebelumnya, misalnya keluhan mual, gangguan konsentrasi, dll mungkin tidak akan bisa terdeteksi dari hewan percobaan. Dari penelitian-penelitian praklinik dan penelitian klinik tahap awal, umumnya akan terdeteksi jenis-jenis efek samping yang angka kejadiannya cukup tinggi.
Identifikasi efek samping dari suatu obat tidak akan pernah berhenti, walaupun obat telah diijinkan dipakai pada pasien. Pemakaian dalam pengobatan harus selalu diikuti dengan studi-studi maupun cara-cara tertentu untuk menjaring setiap kemungkinan kejadian efek samping. Cara-cara ini terutama digunakan untuk mencari efek samping yang jarang namun bisa fatal, yang hanya dapat dideteksi dari populasi pemakai obat yang lebih besar. Berbagai cara/studi tersebut antara lain adalah:
 Penelitian kohort:
Pengamatan dilakukan secara terus menerus terhadap sekelompok pasien yang sedang menjalani pengobatan, untuk mengevaluasi efek samping yang mungkin terjadi setelah pemaparan terhadap obat.

• Laporan spontan terhadap kecurigaan terjadinya efek samping: Laporan ini dibuat oleh dokter, apabila mereka menjumpai efek samping atau kemungkinan efek samping. Laporan dikirim ke Tim khusus yang menangani masalah efek samping (di Indonesia kepada Tim Monitoring Efek Samping Obat - Departemen Kesehatan RI), yang akan mengumpulkan dan menganalisis laporan tersebut.
• Penelaahan terhadap statistik vital:Penelaahan dilakukan oleh ahli epidemiologi, untuk melihat apakah ada data yang ganjil pada pola epidemiologi penyakit.
• Penelitian 'case-control':Merupakan penelitian retrospektif untuk mengetahui besarnya faktor resiko paparan pemakaian obat dengan kejadian efek samping obat. Dalam penelitian ini individu-individu dengan efek samping tertentu yang diteliti, dan individu-individu dari kelompok kontrol, dibandingkan secara retrospektif riwayat penggunaan obat yang dicurigai. Masing-masing cara mempunyai keunggulan dan kelemahan, namun hasil dari berbagai macam studi tersebut akan saling melengkapi satu sama lain.
  

F. Upaya Pencegahan dan Penanganan Efek Samping
Saat ini sangat banyak pilihan obat yang tersedia untuk efek farmakologik yang sama. Masing-masing obat mempunyai keunggulan dan kekurangan masing-masing, baik dari segi manfaat maupun kemungkinan efek sampingnya. Satu hal yang perlu diperhatikan adalah, jangan terlalu terpaku pada obat baru, di mana efek-efek samping yang jarang namun fatal kemungkinan besar belum ditemukan. Sangat bermanfaat untuk selalu mengikuti evaluasi/penelaahan mengenai manfaat dan risiko obat, dari berbagai pustaka standard maupun dari pertemuan-pertemuan ilmiah. Selain itu penguasaan terhadap efek samping yang paling sering dijumpai atau paling dikenal dari suatu obat akan sangat bermanfaat dalam melakukan evaluasi pengobatan.

9. Upaya pencegahan
Agar kejadian efek samping dapat ditekan serendah mungkin, selalu dianjurkan untuk melakukan hal-hal berikut:

• Selalu harus ditelusur riwayat rinci mengenai pemakaian obat oleh pasien pada waktu-waktu sebelum pemeriksaan, baik obat yang diperoleh melalui resep dokter maupun dari pengobatan sendiri.
• Gunakan obat hanya bila ada indikasi jelas, dan bila tidak ada alternatif non-farmakoterapi.
• Hindari pengobatan dengan berbagai jenis obat dan kombinasi sekaligus.
• Berikan perhatian khusus terhadap dosis dan respons pengobatan pada: anak dan bayi, usia lanjut, dan pasien-pasien yang juga menderita gangguan ginjal, hepar dan jantung. Pada bayi dan anak, gejala dini efek samping seringkali sulit dideteksi karena kurangnya kemampuan komunikasi, misalnya untuk gangguan pendengaran.
• Perlu ditelaah terus apakah pengobatan harus diteruskan, dan segera hentikan obat bila dirasa tidak perlu lagi.
• Bila dalam pengobatan ditemukan keluhan atau gejala penyakit baru, atau penyakitnya memberat, selalu ditelaah lebih dahulu, apakah perubahan tersebut karena perjalanan penyakit, komplikasi, kondisi pasien memburuk, atau justru karena efek samping obat.
  

10. Penanganan efek samping
Tidak banyak buku-buku yang memuat pedoman penanganan efek samping obat, namun dengan melihat jenis efek samping yang timbul serta kemungkinan mekanisme terjadinya, pedoman sederhana dapat direncanakan sendiri, misalnya seperti berikut ini:

1. Segera hentikan semua obat bila diketahui atau dicurigai terjadi efek samping. Telaah bentuk dan kemungkinan mekanismenya. Bila efek samping dicurigai sebagai akibat efek farmakologi yang terlalu besar, maka setelah gejala menghilang dan kondisi pasien pulih pengobatan dapat dimulai lagi secara hati-hati, dimulai dengan dosis kecil. Bila efek samping dicurigai sebagai reaksi alergi atau idiosinkratik, obat harus diganti dan obat semula sama sekali tidak boleh dipakai lagi. Biasanya reaksi alergi/idiosinkratik akan lebih berat dan fatal pada kontak berikutnya terhadap obat penyebab. Bila sebelumnya digunakan berbagai jenis obat, dan belum pasti obat yang mana penyebabnya, maka pengobatan dimulai lagi secara satu-persatu.
2. Upaya penanganan klinik tergantung bentuk efek samping dan kondisi penderita.Pada bentuk-bentuk efek samping tertentu diperlukan penanganan dan pengobatan yang spesifik. Misalnya untuk syok anafilaksi diperlukan pemberian adrenalin dan obat serta tindakan lain untuk mengatasi syok. Contoh lain misalnya pada keadaan alergi, diperlukan penghentian obat yang dicurigai, pemberian antihistamin atau kortikosteroid (bila diperlukan), dll. Petunjuk-petunjuk penanganan klinik untuk efek samping masing-masing obat juga dapat dibaca dalam buku Meyler's Side Effects of Drugs (editor: Dukes).
   

G. Tindak Lanjut Sesudah Menghadapi Kasus Efek Samping Obat

1. Jika anda menghadapi suatu kasus efek samping obat dan sudah anda tangani secara medis sebagaimana mestinya, masih diperlukan langkah-langkah tindak lanjut. Dibuat laporan dokumentasi lengkap mengenai kasus efek samping yang bersangkutan dan dilaporkan ke lembaga yang berwenang, yakni ke Panitia MESO (Monitoring Efek Samping Obat) di Badan Pengawasan Obat dan Makanan. Ada formulir khusus (form kuning) yang tersedia dan dapat diperoleh.
2. Jika anda bekerja di rumah sakit cobalah bahas di Panitia Farmasi dan Terapi rumah sakit. Dengan mengacu ke sumber-sumber referensi, dicari kemungkinan faktor risiko terhadap kasus efek samping tersebut. Apakah faktor risiko ini kemudian dapat dihindari? Tergantung kepada faktor risikonya. Jika salah dosis maka mungkin penentuan dosis dapat lebih di cermati.
3. Langkah-langkah koreksi dalam upaya pengelolaan resiko efek samping obat mencakup hal-hal berikut,
   

• Membatasi indikasi pemakaian obat yang bersangkutan. Beberapa obat sering dipakai tidak pada indikasi yang benar.
• Memperluas/mempertegas kontraindikasi.
• Mempertegas cara pemakaian obat (pemberian, dosis, lama dan lain-lain).
• Mengeluarkan obat dari formularium rumah sakit atau anda tidak memakai obat yang bersangkutan jika ada alternatif yang lebih aman.
  

Baca Selengkapnya - Efek Samping Obat

Cara Melangsikan Tubuh

Ada banyak cara menurunkan berat badan, mulai dari bermacam metode diet, olahraga, operasi sedot lemak, tusuk jarum, sampai minum obat pelangsing. Manakah yang aman dan efektif ?

Merujuk pada badan kesehatan dunia, WHO, disebutkan bahwa penurunan berat badan yang baik tidak dapat dilakukan secara instan, tetapi merupakan terapi jangka panjang. Yang dibutuhkan untuk mengurangi berat badan bukan sekadar mengurangi porsi makan, tetapi juga diperlukan bimbingan dari ahli gizi sebelum melakukan perubahan pola makan, disertai aktivitas fisik serta terapi perilaku.

Untuk mencari tahu cara pelangsingan mana yang sehat, aman, sekaligus efektif, bacalah uraian berikut sampai tuntas.

Sedot lemak
Cara membuang lemak yang kini sedang tren adalah operasi liposuction dan tummy-tuck. Operasi ini banyak dipilih karena berat badan bisa turun secara drastis tanpa perlu capek berolahraga dan melakukan diet, hal itu dibuktikan oleh kesaksian seorang artis ternama. Tapi mengapa ya meski lemaknya sudah dibuang, badannya masih juga melar ?

Pada dasarnya liposuction adalah operasi untuk mengeluarkan lemak di bawah kulit, dan dilakukan untuk mencapai keserasian bentuk tubuh, bukan untuk menurunkan berat badan. Sedangkan tummy-tuck adalah proses pembuangan jaringan lemak yang berlebih dan kulit di atasnya untuk membentuk tubuh lebih estetis. Lemak yang dikurangi pun tak boleh lebih dari 3-5 kg sekali operasi

Menurut dokter spesialis gizi, dr.Johanes Chandrawinata, MND,SpGK, kedua jenis operasi tersebut biasa dilakukan dokter terhadap pasien yang memiliki tubuh bergelambir setelah berat badan tubuhnya susut. Jadi, menurunkan berat dulu baru dioperasi, bukan operasi untuk menurunkan berat karena setelah 3 bulan tubuh akan gemuk kembali.

Gastric binding & gastric by-pass
Tindakan ini dipilih jika dengan metode pelangsingan apa pun tidak berhasil. Gastric binding adalah pemasangan alat "pengikat lambung" yang menyebabkan kantung lambung lebih kecil sehingga kita tidak akan makan terlalu banyak karena tubuh lebih cepat merasa kenyang. Melalui tindakan ini berat badan dapat berkurang 35-60 persen dalam 12 bulan.

Berbeda dengan gastric binding yang bersifat sementara, gastric by-pass bersifat permanen, dokter akan membuat ’jalan’ penghubung antara pangkal lambung dengan usus halus sehingga makanan tidak melalui lambung namun langsung ke usus halus. Dengan gastric by-pass, berat badan dapat dikurangi sampai 80 persen. Untuk melakukan kedua jenis tindakan tersebut, pasien harus berusia di atas 35 tahun.

Akunpuntur
Sampai saat ini metode akunpuntur belum dapat dibuktikan secara ilmiah dapat menurunkan berat badan. Umumnya para pasien pun berhenti di tengah jalan karena tak kunjung mendapatkan berat ideal yang diharapkan.

Obat dan suplemen pelangsing
Sebelum percaya oleh iming-iming iklan, sebaiknya teliti lebih dahulu kandungan obat-obatan dan suplemen tersebut. Badan pengawasan obat dan makanan AS (FDA) bahkan melarang konsumsi suplemen pelangsing yang mengandung kandungan akftif E.sinica atau efedrin karena memiliki efek samping gejala psikiatrik, mengganggu saluran cerna serta membuat jantung berdebar-debar.

Meski menyebutkan mampu menurunkan kadar lemak, tak sedikit obat pelangsing yang hanya mampu mengurangi berat tubuh 1,2 kg selama 6-14 minggu, setara dengan diet redah kalori sebesar 1250/hari pada kurun waktu 0.5 minggu tanpa obat apa pun.

Diet popular
Diet popular sering disebut sebagai "Fad Diets", memiliki karateristik antara lain ; menjanjikan penurunan badan yang cepat, dapat menyembuhkan berbagai penyakit, menganjurkan penggunaan suplemen, makan berdasarkan waktu tertentu, membatasi atau melarang makanan tertentu dan hanya untuk jangka pandang.

Yang dapat digolongkan ke dalam fad diets misalnya diet rendah karbohidrat, food combining, diet berdasar golongan darah, mayo clinic diet. Karena banyaknya larangan untuk memakan jenis makanan tertentu, biasanya kebutuhan tubuh akan gizi tidak terpenuhi karena kekurangan vitamin, zat besi, serta serat.

Dari segi ilmu gizi, setiap waktu makan (pagi, siang dan malam) dianjurkan memakan makanan yang bervariasi dalam jumlah seimbang, karena tubuh membutuhkan berbagai macam zat gizi sekaligus.

Menurunkan berat badan secara sehat
Meskipun belum ada jawaban pasti diet mana yang paling tepat untuk menurunkan berat badan, namun dr. Johanes merekomendasikan pola diet yang dilakukan oleh National Weight Control Registry (NWCR) di AS. NWCR adalah kumpulan data orang (ada 4000 orang) yang telah berhasil menurunkan berat badan lebih dari 13 kg dan tetap bertahan selama lebih dari 5 tahun.

Karateristik pola makannya adalah rendah lemak (24 persen asupan kalori), asupan karbohidrat cukup tinggi, rendah kalori (1300-1500 kcal/hari). Karena kita tidak mungkin mengetahui berapa kalori yang dikandung dalam makanan, dr.Johanes menyarankan untuk mengurangi asupan lebih kecil dari porsi biasa.

"Untuk mengurangi 500 kalori setiap hari mudah kok, misalnya jika makan gado-gado, kurangi bumbu kacang dan kerupuknya, lebih memilih nasi putih daripada nasi goreng, dan sebagainya", saran dokter yang yang berpraktek di RS. St.Boromeus, Bandung ini.

Dijelaskan oleh dr.Johanes, mayoritas anggota yang terdaftar dalam NWCR melakukan makan pagi secara rutin, memantau berat badan sendiri secara berkala serta melakukan olahraga. Dengan pola makan rendah lemak rendah kalori seperti ini telah terbukti mampu menurunkan berat badan lebih dari 13 kg dan bisa dipertahankan lebih dari 5 tahun.

Sumber
Kompas

Baca Selengkapnya - Cara Melangsikan Tubuh

Minum Susu Untuk Menurunkan Resiko Kanker Payudara

Manfaat susu sudah tidak diragukan lagi. Hampir semua zat gizi yang terdapat dalam susu bermutu baik. Protein dan lemak susu memiliki sifat ketecernaan yang tinggi. Kandungan vitamin dan mineral susu juga relatif lengkap.

Susu dapat dikonsumsi dalam berbagai bentuk. Ada yang segar atau ada yang dalam bentuk terolah, seperti susu bubuk atau susu kental manis. Manusia juga mengonsumsi susu dari produk pangan yang mengandung susu, seperti keju, es krim, dan yogurt.

Namun, masih ada perbedaan pendapat tentang konsumsi susu ini. Ada kelompok yang menyatakan bahwa mengonsumsi susu setiap hari tidak baik bagi kesehatan, terutama penyakit vaskular seperti penyempitan pembuluh darah. Argumennya adalah, susu meningkatkan kadar kolesterol darah yang menjadi faktor risiko penyakit jantung. Kedua, adanya hubungan positif antara produksi susu rata-rata per kapita dengan kematian akibat penyakit jantung di sejumlah negara.

Kelompok lain mendukung peran susu pada penurunan risiko berbagai penyakit degeneratif, seperti penyakit jantung, hipertensi, dan kanker. Penelitian terbaru di Norwegia mendukung hal itu.

Hjartäker bersama koleganya dari Institute of Community Medicine, Universitas Tromso, Norwegia, melalui publikasinya pada International Journal of Cancer, membuktikan bahwa mengonsumi tiga gelas atau lebih susu setiap hari dapat menurunkan risiko terkena kanker payudara pada wanita pramenopause.

Melalui penelitian kohort the Norwegian Women and Cancer Study, mereka meneliti 48.844 wanita selama enam tahun dua bulan. Konsumsi susu diukur dengan mengirimkan formulir riwayat konsumsi pangan kepada responden. Selama kurun waktu tersebut, tim Hjartäker menemukan 317 kasus penderita kanker payudara.

Ternyata konsumsi susu sejak masa kanak-kanak berkaitan negatif dengan kejadian kanker payudara pada saat mereka berumur 34-39 tahun (pramenopause). Itu berarti bahwa mengonsumsi susu sejak masa kanak-kanak dapat menurunkan risiko terkena kanker payudara.

Konsumsi susu pada masa dewasa juga menurunkan risiko kanker payudara setelah dikoreksi menurut faktor hormonal, indeks massa tubuh, aktivitas fisik, dan konsumsi alkohol. Wanita yang tidak mengonsumsi susu menghadapi risiko terkena kanker payudara 2 kali lebih besar daripada wanita yang mengonsumsi susu 3 gelas atau lebih susu setiap hari.

Sumber
Kompas

Baca Selengkapnya - Minum Susu Untuk Menurunkan Resiko Kanker Payudara

Manfaat Coklat bagi Kesehatan

Kata coklat berasal dari xocoatl (bahasa suku Aztec) yang berarti minuman pahit. Suku Aztec dan Maya di Mexico percaya bahwa Dewa Pertanian telah mengirimkan coklat yang berasal dari surga kepada mereka. Cortes kemudian membawanya ke Spanyol antara tahun 1502-1528, dan oleh orang-orang Spanyol minuman pahit tersebut dicampur gula sehingga rasanya lebih enak. Coklat kemudian menyebar ke Perancis, Belanda dan Inggris. Pada tahun 1765 didirikan pabrik coklat di Massachusetts, Amerika Serikat.

Dalam perkembangannya coklat tidak hanya menjadi minuman tetapi juga menjadi snack yang disukai anak-anak, remaja, maupun orang dewasa. Selain rasanya enak, coklat ternyata berkhasiat membuat umur seseorang menjadi lebih panjang. Suatu studi epidemiologis telah dilakukan pada mahasiswa Universitas Harvard yang terdaftar antara tahun 1916-1950. Dengan menggunakan food frequency questionnaire berhasil dikumpulkan informasi tentang kebiasaan makan permen atau coklat pada mahasiswa Universitas Harvard.

Dengan mengontrol aktivitas fisik yang dilakukan, kebiasaan merokok, dan kebiasaan makan ditemukan bahwa mereka yang suka makan permen/coklat umurnya lebih lama satu tahun dibandingkan bukan pemakan. Diduga antioksidan fenol yang terkandung dalam coklat adalah penyebab mengapa mereka bisa berusia lebih panjang. Fenol ini juga banyak ditemukan pada anggur merah yang sudah sangat dikenal sebagai minuman yang baik untuk kesehatan jantung. Coklat mempunyai kemampuan untuk menghambat oksidasi kolesterol LDL (kolesterol jahat) dan meningkatkan fungsi kekebalan tubuh, sehingga dapat mencegah risiko penyakit jantung koroner dan kanker.

Selama ini ada pandangan bahwa permen coklat menyebabkan caries pada gigi dan mungkin juga bertanggung jawab terhadap munculnya masalah kegemukan. Tak dapat disangkal lagi bahwa kegemukan adalah salah satu faktor risiko berbagai penyakit degeneratif. Tetapi studi di Universitas Harvard ini menunjukkan bahwa jika Anda mengimbangi konsumsi permen coklat dengan aktivitas fisik yang cukup dan makan dengan menu seimbang, maka dampak negatip permen coklat tidak perlu terlalu dikhawatirkan.

Menurut kepercayaan suku Maya, coklat adalah makanan para dewa. Rasa asli biji coklat sebenarnya pahit akibat kandungan alkaloid, tetapi setelah melalui rekayasa proses dapat dihasilkan coklat sebagai makanan yang disukai oleh siapapun. Biji coklat mengandung lemak 31%, karbohidrat 14% dan protein 9%. Protein coklat kaya akan asam amino triptofan, fenilalanin, dan tyrosin. Meski coklat mengandung lemak tinggi namun relatif tidak mudah tengik karena coklat juga mengandung polifenol (6%) yang berfungsi sebagai antioksidan pencegah ketengikan.

Di Amerika Serikat konsumsi coklat hanya memberikan kontribusi 1% terhadap intake lemak total sebagaimana dinyatakan oleh National Food Consumption Survey (1987-1998). Jumlah ini relatif sedikit khususnya bila dibandingkan dengan kontribusi daging (30%), serealia (22%), dan susu (20%). Lemak pada coklat, sering disebut cocoa butter, sebagian besar tersusun dari lemak jenuh (60%) khususnya stearat. Tetapi lemak coklat adalah lemak nabati yang sama sekali tidak mengandung kolesterol. Untuk tetap menekan lemak jenuh agar tidak terlalu tinggi, ada baiknya membatasi memakan cokelat hanya satu batang saja per hari dan mebatasi mengkonsumsi suplement atau makanan lainnya yang mengandung catechin seperti apple dan teh.

Dalam penelitian yang melibatkan subyek manusia, ditemukan bahwa konsumsi lemak coklat menghasilkan kolesterol total dan kolesterol LDL yang lebih rendah dibandingkan konsumsi mentega ataupun lemak sapi. Jadi meski sama-sama mengandung lemak jenuh tetapi ternyata efek kolesterol yang dihasilkan berbeda. Kandungan stearat yang tinggi pada coklat disinyalir menjadi penyebab mengapa lemak coklat tidak sejahat lemak hewan. Telah sejak lama diketahui bahwa stearat adalah asam lemak netral yang tidak akan memicu kolesterol darah. Mengapa? Stearat ternyata dicerna secara lambat oleh tubuh kita dan juga diabsorpsi lebih sedikit.

Sepertiga lemak yang terdapat dalam coklat adalah asam oleat yaitu asam lemak tak jenuh. Asam oleat ini juga dominan ditemukan pada minyak zaitun. Studi epidemiologis pada penduduk Mediterania yang banyak mengkonsumsi asam oleat dari minyak zaitun menyimpulkan efek positip oleat bagi kesehatan jantung.

Sering timbul pertanyaan seberapa banyak kita boleh mengkonsusmi coklat? Tidak ada anjuran gizi yang pasti untuk ini, namun demikian makan coklat 2-3 kali seminggu atau minum susu coklat tiap hari kiranya masih dapat diterima. Prinsip gizi sebenarnya mudah yaitu makanlah segala jenis makanan secara moderat. Masalah gizi umumnya timbul bila kita makan terlalu banyak atau terlalu sedikit.

Makan coklat tidak akan menimbulkan kecanduan, tetapi bagi sebagian orang rasa coklat yang enak mungkin menyebabkan kerinduan untuk mengkonsumsinya kembali. Ini yang disebut chocolate craving. Dampak coklat terhadap perilaku dan suasana hati (mood) terkait erat dengan chocolate craving. Rindu coklat bisa karena aromanya, teksturnya, manis-pahitnya dsb. Hal ini juga sering dikaitkan dengan kandungan phenylethylamine yang adalah suatu substansi mirip amphetanine yang dapat meningkatkan serapan triptofan ke dalam otak yang kemudian pada gilirannya menghasilkan dopamine. Dampak dopamine adalah muncul perasaan senang dan perbaikan suasana hati. Phenylethylamine juga dianggap mempunyai khasiat aphrodisiac yang memunculkan perasaan seperti orang sedang jatuh cinta (hati berbunga). Konon Raja Montezuma di jaman dahulu selalu mabuk minuman coklat sebelum menggilir harem-haremnya yang berbeda setiap malam.

Katekin adalah antioksidan kuat yang terkandung dalam coklat. Salah satu fungsi antioksidan adalah mencegah penuaan dini yang bisa terjadi karena polusi ataupun radiasi. Katekin juga dijumpai pada teh meski jumlahnya tidak setinggi pada coklat. Orang tua jaman dahulu sering mempraktekkan cuci muka dengan air teh karena dapat membuat kulit muka bercahaya dan awet muda. Seandainya mereka tahu bahwa coklat mengandung katekin lebih tinggi daripada teh, mungkin mereka akan menganjurkan mandi lulur dengan coklat.

Coklat juga mengandung theobromine dan kafein. Kedua substansi ini telah dikenal memberikan efek terjaga bagi yang mengkonsumsinya. Oleh karena itu ketika kita terkantuk-kantuk di bandara atau menunggu antrian panjang, makan coklat cukup manjur untuk membuat kita bergairah kembali.

Produk coklat cukup beraneka ragam. Misalnya, ada coklat susu yang merupakan adonan coklat manis, cocoa butter, gula dan susu. Selain itu ada pula coklat pahit yang merupakan coklat alami dan mengandung 43% padatan coklat. Coklat jenis ini bisa ditemukan pada beberapa produk coklat batangan. Kandungan gizi coklat bisa dilihat pada tabel.

Zat Gizi	Coklat Susu	Coklat Pahit
Energi (Kal)	381	504
Protein (g)	9	5,5
Lemak (g)	35,9	52,9
Kalsium (mg)	200	98
Fosfor (mg)	200	446
Vit A (SI)	30	60

Belum ada bukti bahwa coklat menimbulkan jerawat. Coklat juga tidak bisa dikatakan sebagai penyebab utama munculnya plaque gigi karena plaque gigi juga bisa timbul pada orang yang mengkonsumsi makanan biasa sehari-hari. Hanya saja coklat perlu diwaspadai, khususnya bagi orang-orang yang rentan menderita batu ginjal. Konsumsi 100 g coklat akan meningkatkan ekskresi oksalat dan kalsium tiga kali lipat. Oleh karena itu kiat sehat yang bisa dianjurkan adalah minumlah banyak air sehabis makan coklat.

Sumber :
kolom.pacific.net.id dan Yayasan Jantung Indonesia

Baca Selengkapnya - Manfaat Coklat bagi Kesehatan

Gambaran Pelaksanaan 5T pada Ibu Hamil

KTI KEBIDANAN
Gambaran Pelaksanaan 5T pada Ibu Hamil

Sebagai tolok ukur keberhasilan kesehatan ibu maka salah satu indikator terpenting untuk menilai kualitas pelayanan obstetri dan ginekologi di suatu wilayah adalah dengan melihat Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Balita (AKB) di wilayah tersebut. Di Indonesia, berdasarkan perhitungan oleh BPS diperoleh AKI tahun 2007 sebesar 248/100.000 KH. Puskesmas dalam memberikan pelayanan antenatal hendaknya menggunakan asuhan standar minimal yang telah ditetapkan oleh pemerintah sejak tahun 1999. Standar minimal ibu hamil “5T” di Puskesmas tersebut yaitu Timbang berat badan, ukur Tekanan darah, ukur Tinggi fundus uteri, pemberian imunisasi TT, dan pemberian Tablet Fe, dalam rangka persiapan rujukan (Walujani M,.2005). Tujuan penelitian ini untuk mengetahui gambaran pelaksanaan 5 T pada ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Terbanggi Subing Kabupaten Lampung Tengah dengan subjek penelitian adalah ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Terbanggi Subing, dan objek penelitian yaitu pelaksanaan pelayanan 5T di Puskesmas Terbanggi Subing.

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Terbanggi Subing dan sampel dalam diambil secara accidental dari ibu yang memeriksakan kehamilannya dan diperoleh sejumlah 18 orang ibu. Pengambilan data dengan observasi menggunakan lembar checklist, dan analisa data menggunakan persentase dan skala ukur menggunakan skala angket.

Hasil penelitian ini menujukkan bahwa bahwa dari 18 sampel yang menjadi responden dalam penelitian ini 13 responden (72,77%) mendapatkan pelayanan dalam ketegori baik, 4 responden (22,22%) mendapatkan pelayanan dalam ketegori cukup, tidak ada responden yang mendapatkan pelayanan dalam ketegori kurang baik, dan 1 responden (5,56%) mendapatkan pelayanan dalam ketegori tidak baik.

Berdasarkan hasil penelitian tersebut maka dapat disimpulkan bahwa gambaran pelaksanaan 5T di Puskesmas Terbanggi Subing secara umum dalam kategori baik.

lihat semua DAFAR KTI LENGKAP dalam DOKUMEN WORD (.doc)
KLIK DISINI

Baca Selengkapnya - Gambaran Pelaksanaan 5T pada Ibu Hamil

Hipertiroid

A. Definisi Hipertiroid

Istilah hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipertukarkan. Tirotoksikosis berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan. Sedangkan hipertiroidisme adalah tirotoksikosis sebagai akibat produksi tiroid itu sendiri. Tirotoksikosis terbagi atas kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme dan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme.

B. Pengaturan Hormon Tiroid - Rantai Komando
Tiroid sendiri diatur oleh kelenjar lain yang berlokasi di otak, disebut pituitari. Pada gilirannya, pituitari diatur sebagian oleh hormon tiroid yang beredar dalam darah (suatu efek umpan balik dari hormon tiroid pada kelenjar pituitari) dan sebagian oleh kelenjar lain yang disebut hipothalamus, juga suatu bagian dari otak.
Hipothalamus melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing hormone (TRH), yang mengirim sebuah signal ke pituitari untuk melepaskan thyroid stimulating hormone (TSH). Pada gilirannya, TSH mengirim sebuah signal ke tiroid untuk melepas hormon-hormon tiroid. Jika aktivitas yang berlebihan dari yang mana saja dari tiga kelenjar-kelenjar ini terjadi, suatu jumlah hormon-hormon tiroid yang berlebihan dapat dihasilkan, dengan demikian berakibat pada hipertiroid.

C. Patogenesis
Hipertiroidisme pada penyakit Graves adalah akibat antibodi reseptor thyroid simulating hormone (TSH) yang merangsang aktivitas tiroid, sedangkan pada goiter multinodular toksik berhubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri. Ada pula hipertiroidisme sebagai akibat peningkatan sekresi TSH dari hipofisis, namun jarang ditemukan. Hipertiroidisme pada T3 tirotoksikosis mungkin diakibatkan oleh deiodinasi T4 pada tiroid atau meningkatnya T, pada jaringan di luar tiroid. Pada tirotoksikosis yang tidak disertai hipertiroidisme seperti tiroiditis terjadi kebocoran hormon. Masukan hormon tiroid dari luar yang berlebihan dan terdapatnya jaringan tiroid ektopik dapat mengakibatkan tirotoksikosis tanpa hipertiroidisme.

D. Penyebab-Penyebab Hipertiroid
Beberapa penyebab-penyebab umum dari hipertiroid termasuk:
• Penyakit Graves
• Functioning adenoma ("hot nodule") dan Toxic Multinodular Goiter (TMNG)
• Pemasukkan yang berlebihan dari hormon-hormo tiroid
• Pengeluaran yang abnormal dari TSH
• Tiroiditis (peradangan kelenjar tiroid)
• Pemasukkan yodium yang berlebihan

Penyakit Graves
Penyakit Graves, yang disebabkan oleh suatu aktivitas yang berlebihan dari kelenjar tiroid yang disama ratakan, adalah penyebab yang paling umum dari hipertiroid. Pada kondisi ini, kelenjar tiroid biasanya adalah pengkhianat, yang berarti ia telah kehilangan kemampuannya untuk merespon pada kontrol yang normal oleh kelenjar pituitari via TSH. Penyakit Graves adalah diturunkan/diwariskan dan adalah sampai lima kali lebih umum diantara wanita-wanita daripada pria-pria. Penyakit Graves diperkirakan adalah suatu penyakit autoimun, dan antibodi-antibodi yang adalah karakteristik-karakteristik dari penyakit ini mungkin ditemukan dalam darah. Antibodi-antibodi ini termasuk thyroid stimulating immunoglobulin (TSI antibodies), thyroid peroxidase antibodies (TPO), dan antibodi-antibodi reseptor TSH. Pencetus-pencetus untuk penyakit Grave termasuk:
• stres
• merokok
• radiasi pada leher
• obat-obatan dan
• organisme-organisme yang menyebabkan infeksi seperti virus-virus.
Penyakit Graves dapat didiagnosis dengan suatu scan tiroid dengan obat nuklir yang standar yang menunjukkan secara panjang lebar pengambilan yang meningkat dari suatu yodium yang dilabel dengan radioaktif. Sebagai tambahan, sebuah tes darah mungkin mengungkap tingkat-tingkat TSI yang meningkat.
Penyakit Grave' mungkin berhubungan dengan penyakit mata (Graves' ophthalmopathy) dan luka-luka kulit (dermopathy). Ophthalmopathy dapat terjadi sebelum, sesudah, atau pada saat yang sama dengan hipertiroid. Pada awalnya, ia mungkin menyebabkan kepekaan terhadap cahaya dan suatu perasaan dari "ada pasir didalam mata-mata". Mata-mata mungkin menonjol keluar dan penglihatan ganda (dobel) dapat terjadi. Derajat dari ophthalmopathy diperburuk pada mereka yang merokok. Jalannya penyakit mata seringkali tidak tergantung dari penyakit tiroid, dan terapi steroid mungkin perlu untuk mengontrol peradangan yang menyebabkan ophthalmopathy. Sebagai tambahan, intervensi secara operasi mungkin diperlukan. Kondisi kulit (dermopathy) adalah jarang dan menyebabkan suatu ruam kulit yang tanpa sakit, merah, tidak halus yang tampak pada muka dari kaki-kaki.

Tiroiditis (peradangan dari tiroid)
Peradangan dari kelenjar tiroid mungkin terjadi setelah suatu penyakit virus (subacute thyroiditis). Kondisi ini berhubungan dengan suatu demam dan suatu sakit leher yang seringkali sakit pada waktu menelan. Kelenjar tiroid juga lunak jika disentuh. Mungkin ada sakit-sakit leher dan nyeri-nyeri yang disama ratakan. Peradangan kelenjar dengan suatu akumulasi sel-sel darah putih dikenal sebagai lymphocytes (lymphocytic thyroiditis) mungkin juga terjadi. Pada kedua kondisi-kondisi ini, peradangan meninggalkan kelenjar tiroid "bocor", sehingga jumlah hormon tiroid yang masuk ke darah meningkat. Lymphocytic thyroiditis adalah paling umum setelah suatu kehamilan dan dapat sebenarnya terjadi pada sampai dengan 8 % dari wanita-wanita setelah melahirkan. Pada kasus-kasus ini,fase hipertiroid dapat berlangsung dari 4 sampai 12 minggu dan seringkali diikuti oleh suatu fase hipotiroid (hasil tiroid yang rendah) yang dapat berlangsung sampai 6 bulan. Mayoritas dari wanita-wanita yang terpengaruh kembali ke suatu keadaan fungsi tiroid yang normal. Tiroiditis dapat didiagnosis dengan suatu thyroid scan.

E. Gejala-Gejala Hipertiroid
Hipertiroid direkomendasikan oleh beberapa tanda-tanda dan gejala-gejala; bagaimanapun, pasien-pasien dengan penyakit yang ringan biasanya tidak mengalami gejala-gejala. Pada pasien-pasien yang lebih tua dari 70 tahun, tanda-tanda dan gejala-gejala yang khas mungkin juga tidak hadir. Pada umumnya, gejala-gejala menjadi lebih jelas ketika derajat hipertiroid meningkat. Gejala-gejala biasanya berkaitan dengan suatu peningkatan kecepatan metabolisme tubuh.
Gejala-gejala umum termasuk:

• Keringat berlebihan
• Ketidaktoleranan panas
• Pergerakan-pergerakan usus besar yang meningkat
• Gemetaran
• Kegelisahan; agitasi
• Denyut jantung yang cepat
• Kehilangan berat badan
• Kelelahan
• Konsentrasi yang berkurang
• Aliran menstrual yang tidak teratur dan sedikit

Pada pasien-pasien yang lebih tua, irama-irama jantung yang tidak teratur dan gagal jantung dapat terjadi. Pada bentuk yang paling parahnya, hipertiroid yang tidak dirawat mungkin berakibat pada "thyroid storm," suatu kondisi yang melibatkan tekanan darah tinggi, demam, dan gagal jantung. Perubahan-perubahan mental, seperti kebingungan dan kegila-gilaan, juga mungkin terjadi.

F. Komplikasi
Hipertiroid yang menyebabkan komplikasi terhadap jantung, termasuk fibrilasi at kelainan ventrikel akan sulit dikontrol. Pada orang Asia dapat terjadi episode paral diinduksi oleh kegiatan fisik atau masukan karbohidrat dan adanya hipokalemia dal sebagai komplikasi. Hiperkalsemia dan nefrokalsinosis dapat terjadi. Pria dengan h dapat mengalami penurunan libido, impotensi, berkurangnya jumlah sperma ginekomastia.

G. Diagnosis Hipertiroid
Hipertiroid dapat dicurigai pada pasien-pasien dengan:
• gemetaran-gemetaran,
• keringat berlebihan,
• kulit yang seperti beludru halus,
• rambut halus,
• suatu denyut jantung yang cepat dan
• suatu pembesaran kelenjar tiroid.
Mungkin ada keadaan bengkak sekeliling mata-mata dan suatu tatapan yang karekteristik disebabkan oleh peninggian dari kelopak-kelopak mata bagian atas. Gejala-gejala yang lebih lanjut biasanya lebih mudah dideteksi, namun gejala-gejala awal, terutama pada orang-orang yang lebih tua, mungkin tidak cukup menyolok mata. Pada semua kasus-kasus, suatu tes darah diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosisnya.
Tingkat-tingkat darah dari hormon-hormon tiroid dapat diukur secara langsung dan biasanya meningkat dengan hipertiroid. Bagaimanapun, alat utama untuk mendeteksi hipertiroid adalah pengukuran tingkat darah TSH. Seperti disebutkan lebih awal, TSH dikeluakan oleh kelenjar pituitari. Jika suatu jumlah hormon tiroid yang berlebihan hadir, TSH diatur untuk turun dan tingkat TSH turun dalam suatu usaha untuk mengurangi produksi hormon tiroid. Jadi, pengukuran TSH harus berakibat pada tingkat-tingkat yang rendah atau tidak terdeteksi pada kasus-kasus hipertiroid. Bagaimanapun, ada satu pengecualian. Jika jumlah hormon tiorid yang berlebihan disebabkan oleh suatu tumor pituitari yang mengeluarkan TSH, maka tingkat-tingkat TSH akan menjadi tingginya tidak normal. Penyakit tidak umum ini dikenal sebagai "hipertiroid sekunder".
Meskipun tes-tes darah yang disebutkan sebelumnya dapat mengkonfirmasi kehadiran dari hormon tiroid yang berlebihan, mereka tidak menunjuk pada suatu penyebab spesifik. Jika ada kelibatan yang jelas dari mata-mata, suatu diagnosis dari penyakit Graves adalah hampir pasti. Suatu kombinasi dari screening antibodi (untuk penyakit Graves) dan suatu thyroid scan menggunakan yodium yang dilabel radioaktif (yang berkonsentrasi pada kelenjar tiroid) dapat membantu mendiagnosis penyakit tiroid yang mendasarinya. Investigasi-investigasi ini dipilih atas dasar kasus per kasus.

H. Perawatan Hipertiroid
Pilihan-pilihan untuk merawat hipertiroid termasuk:
• Merawat gejala-gejala
• Obat-obat anti-tiroid
• Yodium ber-radioaktif
• Merawat gejala-gejala secara operasi

I. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).
1. Obat antitiroid
Digunakan dengan indikasi:
a. Terapi untuk memperpaqjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikusis.
b. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase seblum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yg mendapt yodium radioaktif
c. Persiapan tiroidektomi
d. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia
e. Pasien dengan krises tiroid

Pada pasien hamil biasanya diberikan propiltiourasil dengan dosis serendah mungkin yaitu 200 mg/hari atau lebih lagi. Hipertiroidisme kerap kali sembuh spontan pada kehamilan tua sehingga propiltiourasil dihentikan. Obat-obat tambahan sebaiknya tidak diberikan karena T4, yang dapat melewati plasenta hanya sedikit sekali dan tidak dal mencegah hipotiroidisme pada bayi yang baru lahir. Pada masa laktasi juga diberikan propiltiourasil karena hanya sedik:it sekali yang keluar dari air susu ibu. Dosis ya; dipakai 100-150 mg tiap 8 jam: Setelah pasien eutiroid, secara Minis dan laboratorim dosis diturunkan dan dipertahankan menjadi 2 x 50 mg/hari. Kadar T4 dipertahank pada batas atas normal dengan dosis propiltiaurasil <>

Baca Selengkapnya - Hipertiroid

FISIOLOGI DAN MEKANISME PERSALINAN NORMAL

A. BEBERAPA DEFINISI

• Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.
• Partus immaturus kurang dari 28 minggu lebih dari 20 minggu dengan berat janin antara 1000-500 gram.
• Partus prematurus adalah suatu partus dari hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi belum aterm (cukup bulan). Berat janin antara 1000-2500 gram atau tua kehamilan antara 28 minggu-36 minggu.
• Partus postmaturus atau serotinus adalah pertus yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang diperkirakan.
• Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil.
• Primigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kali.
• Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable). Nulipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk pertama kali. Multipara atau pleuripara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali.
• Abortus adalah penghentian kehamilan sebelum janin viable, berat janin dibawah 500 gram, atau tua kehamilan dibawah 20 minggu.
• Inpartu adalah seorang wanita yang dalam keadaan persalinan. Partus biasa atau partus normal atau partus spontan adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakan kepala memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Partus luar biasa atau partus abnormal ialah bila bayi dilahirkan pervaginam dengan cunam, atau ekstraktor vakum, versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi dan sebagainya.
  

B. SEBAB-SEBAB MULAINYA PERSALINAN
Sebab terjadinya partus sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral, pengeruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengeruh saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor-faktor yang mengakibatkan partus mulai. Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dan berlangsungnya artus, antara lain penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Menurunnya kadar kedua hormon ini terjadi kira-kira 1-2 minggu sebelum partus dimulai kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke 15 hingga a term meningkat, lebih-lebih sewaktu partus.
Seperti telah dikemukakan, “plasenta menjadi tua” dengan tuanya kehamilan. Villi koriales mengalami perubahan-perubahan, sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.
Keadaan uterus yang semakin membesar dan menjadi tegang mengakibatkan ikemia otot-otot uterus. Hal ini merupakan faktor yang dapat mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. Teori berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh Hipocrates untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan. Faktor lain yang dikemukakan ialah tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser yang terletak dibelakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus dapat dibangkitkan. Uraian tersebut diatas adalah hanya sebagian dari banyak faktor-faktor kompleks sehingga his dapat dibangkitkan.
Selanjutnya dengan berbagai tindakan, persalinan dapat pula dimulai (indiction of labor) misalnya 1) merangsang pleksus Frankenhauser dengan memasukkan beberapa gagang laminaria dalam kanalis servikalis, 2) pemecahan ketuban, 3) penyuntikkan oksitosin (sebaiknya dengan jalan infus intravena), pemakaia prostaglandin, dan sebagainya. Dalam hal mengadakan induksi persalinan perlu diperhatikan bahwa serviks sudah matang (serviks sudah pendek dan lembek), dan kanalis servikalis terbuka untuk satu jari. Untuk menilai serviks dapat juga dipakai Skor Bishop, yaitu bila nilai Bishop lebih dari 8, induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil.

C. BERLANGSUNGNYA PERSALINAN NORMAL
Partus dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm. Kala I dinamakan pula kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran, oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 1 jam. Dalam kala itu diamati-amati, apakah tidak terjadi perdarahan postpartum.

1. KALA SATU PERSALINAN
BATASAN
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.
Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksiuterus tidak mengakibatkan perubahan serviks.
Tanda dan gejala in partu termasuk :

• Penipisan dan pembukaan serviks.
• Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit).
• Cairan lendir bercampur darah (“show”) melalui vagina.

FASE-FASE DALAM KALA I PERSALINAN
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm). kala I persalinan terdiri dari dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif.
Fase laten dalam kala I persalinan :

• Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap.
• Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
• Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.

Fase aktif dalam kala I persalinan :

• Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan terus meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).
• Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (mulitpara).
• Terjadi penurunan bagian terbawah janin

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK IBU BERSALIN
Anamnesis dan pemeriksaan fisik secara seksama merupakan bagian dari asuhan sayang ibu yagn baik dan aman selema persalinan. Pertama, sapa ibu dan beritahukan apa yang akan anda lakukkan. Jelaskan pada ibu tujuan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jawab dengan baik setiap pertanyaan yang diajukan ole ibu. Sambil melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, perhatikan adanya tanda-tanda penyulit atau kondisi gawat darurat dan segera lakukan tindakan yang sesuai apabila diperlukan.(lihat tabel 2-1 hal 44) Untuk memastikan proses persalinan akan berlangsung secara aman. Catatkan semua temuan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik secara seksama dan lengkap. Jelaskan makna temuan dan kesimpulannya kepada ibu dan keluarganya.

ANAMNESIS
Tujuan anamnesis adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan, kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik untuk mementukan diagnosis dan yang mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang sesuai.
Tanyakan pada ibu :

• Nama, umur dan alamat.
• Gravida dan para.
• Hari pertama haid terakhir.
• Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu).
• Riwayat alergi obat-obatan tertentu.
• Riwayat kehamilan yang sekarang :

- Apakah bu pernah melakukan pemeriksaan antenatal? Jika ya, periksa kartu asuhan antenatalnya (jika mungkin).
- Pernahkan ibu mendapat masalah selama kehamilannya (misalnya ; perdarahan, hipertensi, dll)?
- Kapan mulai kontraksi?
- Apakah kontraksi teratur? Seberapa sering kontraksi terjadi?
- Apakah ibu masih merasakan gerakan bayi?
- Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, apa warna cairan ketuban?
- Apakah kental atau encer? Kapan saat selaput ketuban pecah? (periksa perineum ibu untuk melihat air ketuban di pakaiannya).
- Apakah keluar cairan bercampur darah dari vagina ibu? Apakah berupa bercak atau darah segar per vaginam? (periksa perineum ibu untuk melihat darah segar atau lendir bercampur darah di pakaiannya).
- Kapan ibu terakhir kali makan atau minum?
- Apakah ibu mengalami kesulitan untuk berkemih?

Riwayat kehamilan sebelumnya :
- Apakah ada masalah selama persalinan atau kelahiran sebelumnyac(bedah sesar, persalinan dengan ekstraksi vakum atau forceps, induksi oksitosin, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan, preeklampsia, perdarahan pascapersalinan)?
- Berapa berat badan bayi yang paling besar pernah ibu lahirkan?
- Apakah ibu mempunyai bayi bermasalah pada kehamilan/persalinan sebelumnya

• Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung, berkemih dll).
• Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan penglihatan, pusing atau nyeri epigastrium bagian atas). Jika ada, periksa tekanan darahnya dan protein dalam urin ibu.
• Pertanyaan tentang hal-hal yang belum jelas atau berbagai bentuk kekhawatiran lainnya.
• Dokumentasikan semua temuan. Setelah anamnesis lengkap, lakukan pemeriksaan fisik.

PEMERIKSAAN FISIK
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya serta tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. Informasi dari hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis diramu/diolah untuk membuat keputusan klinik, menegakkan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau keparawatan yang paling sesuai dengan kondisi ibu.
Jelaskan pada ibu dan keluarganya tentang apa yang akan dilakukan selama pemariksaan dan apa alasannya. Anjurkan mereka untuk bertanya dan menjawab pertanyaan yang diajukan sehingga mereka memahami kepentingan pemeriksaan.
Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik :

• Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik.
• Tunjukkan sikap ramah dan sopan, tenteramkan hati dan bantu ibu agar merasa nyaman. Minta ibu menarik nafas perlahan dan dalam jika ia merasa tegang dan gelisah.
• Minta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya (jika perlu, periksa jumlah urin dan adanya protein dan aseton dalam urin).
• Nilai kesehatan dan keadaan umum ibu, suasana hatinya, tingkat kesehatan atau nyeri kontraksi, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi dan kecukupan cairan tubuh.
• Nilai tanda-tanda vital ibu (tekanan darah, suhu, nadi dan pernapasan). Untuk akurasi penilaian tekanan darah dan nadi ibu, lakukan pemeriksaan itu diantara dua kontraksi.
• Lakukan pemeriksaan abdomen.
• Lakukan periksa dalam.
• Pemeriksaan abdomen

Pemeriksaan abdomen digunakan untuk :
1. Menentukan tinggi fundus uteri.
2. Memantau konstruksi uterus.
3. Memantau denyut jantung janin.
4. Menentukan presentasi.
5. Menentukan penurunan bagian terbawah janin.

Sebelum melakukan pemeriksaan abdomen, pastikan dulu bahwa ibu sudah mengosongkan kandung kemihnya, kemudian minta ibu untuk berbaring. Tempatkan bantal dibawah kepala dan bahunya dan minta ibu untuk menekukkan lututnya. Jika ibu gugup, beri bantuan agar ia memperoleh nyaman dengan meminta ibu untuk menarik nafas dalam berulang kali. Jangan biarkan ibu dalam posisi terlentang dalam waktu lebih dari sepuluh menit.

1. Menentukan tinggi fundus.
Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang berkontraksi. Ukur tinggi fundus denga menggunakan pita pengukur. Mulai dari tepi atas simfisis pubis kemudian rentangkan pita pengukur hingga ke puncak fundus mengikuti aksis atau linea medialis dinding abdomen(lihat gambar 2.1). lebar pita harus menempel pada dinding abdomen ibu. Jarak antara tepi atas simfisis pubis dan puncak fundus uteri adalah tinggi fundus.

2. Memantau konstruksi uterus.
Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding atau jam tangan untuk memantau kontraksi uterus. Secara hati-hati, letakkan tangan penolong diatas uterus dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu 10 menit. Tentukan durasi danlama setiap kontraksi yang terjadi. Pada fase aktif, minimal terjadi dua kontraksi dalam 10 menit dan lama kontraksi adalah 40 detik atau lebih. Diantara dua kontraksi akan terjadi relaksasi dinding uterus.

3. Memantau denyut jantung janin.
Gunakan fetoskop Pinnards atau Dopler untuk mendengar denyut jantung janin (DJJ) dalam rahim ibu dan untuk menghitung jumlah denyut jantung per menit, gunakan jarum detik pada jam dinding atau jam tangan. Tentukan titik tertentu pada dinding abdomen ibu dimana suara DJJ terdengar paling kuat.
Tips : jika DJJ sulit untuk ditemukan, lakukan palpasi abdomen ibu untuk menentukan lokasi punggung bayi. Biasanya rambatan suara DJJ lebih mudah didengar melalui dinding abdomen pada sisi yang sama dengan punggung bayi.
Nilai DJJ selama dan segera setelah kontraksi uterus. Mulai penilaian sebelum atau selama puncak kontraksi. Dengarkan DJJ selama minimal 60 detik, dengarkan sampai sedikitnya 30 detik setelah kontraksi berakhir. Lakukan penilaian DJJ tersebut pada lebih dari satu kontraksi. Gangguan kondisi kesehatan janin dicerminkan dari DJJ yang kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali per menit. Kegawatan janin ditunjukkan dari DJJ yang kurang dari 120 atau lebih dari 180 kali per menit. Bila demikian, baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan ibu untuk relaksasi. Nilai kembali DJJ setelah 5 menit dari pemeriksaan sebelumnya, kemudian simpulkan perubahan yang terjadi. Jika DJJ tidak mengalami perbaikan maka siapkan ibu untuk segera dirujuk.

4. Menentukan presentasi.
Untuk menentukan presentasi bayi (apakah presentasi kepala atau bokong) :

• Berdiri disamping dan menghadap ke arah kepala ibu (minta ibu mengangkat tungkai atas dan menekukkan lutut).
• Dengan ibu jari dan jari tengah dari satu tangan (hati-hati dan mantap), pegang bagian terbawah janin yang mengisi bagian bawah abdomen (diatas simfisis pubis) ibu. Bagian yang berada diantara ibu jari dan jari tengah penolong adalah penunjuk presentasi bayi.
• Jika bagian terbawah janin belum masuk ke rongga penggul maka bagian tersebut masih dapat digerakkan. Jika telah memasuki rongga panggul maka bagian terbawah janin sulit atau tidak dapat digerakkan lagi.
• Untuk menentukan apakah presentasinya adalah kepala atau bokong maka perhatikan dan pertimbangkan bentuk, ukuran dan kepadatan bagian tersebut. Bagian berbentuk bulat, teraba keras, berbatas tegas dan mudah digerakkan (bila belum masuk rongga panggul) biasanya adalah kepala. Jika bentuknya kurang tegas, teraba kenyal, relatif lebih besar dan sulit dipegang secara mantap maka bagian tersebut biasanya adalah bokong. Istilah sungsang digunakan untuk menunjukkan bahwa bagian terbawah adalah kebalikan dari kepala atau diidentikkan sebagai bokong.

5. Menentukan penurunan bagian terbawah janin.
Pemeriksaan penurunan bagian terbawah janin ke dalam rongga panggul melalui pengukuran pada dinding abdomen akan memberikan tingkat kenyamanan yang lebih baik bagi ibu jika dibandingkan dengan melakukan periksa dalam (vaginal toucher). Selain itu, cara penilaian diatas (bila dilakukan secara benar) dapat memberikan informasi yang sama baiknya dengan hasil periksa dalam tentang kemajuan persalinan (penurunan bagian terbawah janin) dan dapat mencegah periksa dalam yang tidak perlu atau berlebihan. Penilaian penurunan kepala janin dilakukan dengan menghitung proporsi bagian terbawah janin yang masih berada diatas tep atas simfisis dan dapat diukur dengan lima jari tangan pemeriksa (per limaan). Bagian diatas simfisis adalah proporsi yang belum masuk pintu atas panggul dan sisanya (tidak teraba) menunjukkan sejauh mana bagian terbawah janin telah masuk kedalam rongga panggul.
Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari (perlimaan) adalah :

• 5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba diatas simfisis pubis.
• 4/5 jika bagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki pintu atas panggul.
• 3/5 jika bagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul.
• 2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada diatas simfisis dan (3/5) bagian telah turun melalui bidang tengah rongga panggul (tidak dapat digerakkan).
• 1/5 jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah janin yang berada diatas simfisis dab 4/5 bagian telah masuk kedalam rongga pangul.
• 0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat diraba dari pemeriksaan luar dan seluruh bagian terbawah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul.
  

Merujuk pada kasus primigravida, inpartu kala satu fase aktif dengan kepala janin masih 5/5 (tabel 2-1) dimana kondisi ini patut diwaspadai sebagai kondisi tak lazim. Alasanya adalah pada kala satu persalinan, kepala sudah masuk ke dalam rongga panggul. Bila ternyata kepala memang tidak dapat turun, maka bagian terbawah janin (kepala) terlalu besar dibandingkan dengan diameter pintu atas panggul. Mengingat bahwa hal ini patut diduga sebagai disproporsi kepala panggul (CPD) maka sebaiknya ibu dapat melahirkan di fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan untuk melakukan operasi seksio sesaria sebagai antisipasi apabila terjadi persalinan macet (disproporsi). Penyulit lain dari posisi kepala diatas pintu atas panggul adalah tali pusat menumbung yang disebabkan oleh pecahnya selaput ketuban yang disertai turunnya tali pusat.

PERIKSA DALAM
Sebelum melakukan periksa dalam, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, kemudian keringkan dengan handuk kering dan bersih. Minta ibu untuk berkemih dan mencuci area genitalia (jika ibu belum melakukannya) dengan sabun dan air. Jelaskan pada ibu setiap langkah yang akan dilakukan selama pemeriksaan. Tenteramkan hati dan anjurkan ibu untuk rileks. Pastikan privasi ibu terjaga selama pemeriksaan dilakukan.
Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan dalam termasuk :

1. Tutupi badan ibu sebanyak mungkin dengan sarung dan selimut.
2. Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan paha dibentangkan (mungkin akan membantu jika ibu menempelkan kedua telapak kakinya satu sama lain).
3. Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan.
4. Gunakan kasa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air DTT/larutan antiseptik. Basuh labia secara hati-hati, seka dari bagian depan ke belakang untuk menghindarkan kontaminasi fses (tinja).
5. Periksa genitalia eksterna, perhatikan apakah ada luka atau massa (benjolan) termasuk kondilomata, varikositas vulva atau rektum, atau luka parut di perineum.
6. Nilai cairan vagina dan tentukan apakah ada bercak darah, perdarahan per vaginam atau mekonium :

a. Jika ada perdarahan per vaginam, jangan lakukan pemeriksaan dalam.
b. Jika ketuban sudah pecah, lihat warna dan bau air ketuban. Jika terlihat pewarnaan mekonium, nilai apakah kental atau encer dan periksa DJJ:
i. Jika mekonium encer dan DJJ normal, teruskan memantau DJJ dengan seksama menurut petunjuk pada partograf. Jika ada tanda-tanda akan terjadi gawat janin, lakukan rujukan segera.
ii. Jika mekonium kental, nilai DJJ dan rujuk segera.
iii. Jika tercium bau busuk, mungkin telah terjadi infeksi

7. Dengan hati-hati pisahkan labium mayus dengan jari manis dan ibu jari (gunakan sarung tangan periksa). Masukkan (hati-hati) jari telunjuk yang diikuti oleh jari tengah. Jangan mengeluarkan kedua jari tersebut sampai pemeriksaan selesai dilakukan. Jika selaput ketuban belum pecah, jangan melakuka tindakan amniotomi (merobeknya).Alasannya : amniotomi sebelum waktunya dapat meningkatkan resiko infeksi terhadap ibu dan bayi serta gawat janin.

8. Nilai vagina. Luka parut di vagina mengidikasikan adanya riwayat robekan perineum atau tidakan episiotomi sebelumnya. Hal ini merupakan informasi penting untuk menentukan tindakan pada saat kelahiran bayi.

9. Nilai pembukaan dan penipisan serviks.
10. Pastikan tali pusat dan/atau bagian-bagian kecil (tangan atau kaki) tidak teraba pada saat melakukan periksa dalam. Jika teraba maka ikuti langkah-langkah gawat darurat (lihat tabel 2-1) dan segera rujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang sesuai.
11. Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentukan apakah bagian tersebut telah masuk ke dalam rongga panggul. Bandingkan tingkat penurunan kepala dari hasil periksa dalam dengan hasil pemeriksaan melalui dinding abdomen (perlimaan) untuk kemajuan persalinan.
12. Jika bagian terbawah adalah kepala, pastikan penunjuknya (ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar arau fontanela magne) dan celah (sutura) dagitalis untuk menilai derajat penyusupan atau tumpang tindih tulang kepala dan apakah ukuran kepala janin sesuai dengan ukuran jalan lahir.
13. Jika pemeriksaan terbawah sudah lengkap, keluarkan kedua jari pemeriksaan (hati-hati), celupkan sarung tangan ke dalam larutan untuk dekontaminasi, lepaskan kedua sarung tangan tadi secara terbalik dan rendam dalam larutan dekontaminan selama 10 menit.
14. Cuci kedua tangan dan segera keringkan dengan handuk yang bersih dan kering.
15. Bantu ibu untuk mengambil posisi yang lebih nyaman.
16. Jelaskan hasil-hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya.

MENCATAT DAN MENGKAJI HASIL ANAM NESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK.
Ketika anamnesis dan pemeriksaan telah lengkap :

1. Catatkan semua hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik secara teliti dan lengkap.
2. Gunakan informasi yang ada untuk menentukan apakah ibu sudah inpartu, tahapan dan fase persalinan. Jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm, berarti ibu berada dalam fase laten kala satu persalinan dan perlu penilaian ulang 4 jam kemudian. Jika pembukaan telah mencapai atau lebih dari 4 cm maka ibu berada dalam fase aktif kala satu persalinan sehingga perlu dimulai pemantauan kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf.
3. Tentukan ada tidaknya masalah atau penyulit yang harus di tatalaksana secara khusus.
4. Setiap kali selesai melakukan penilaian lakukan kajian data yang terkumpul, dan buat diagnosis berdasarkan informasi tersebut. Susun rencana penatalaksanaan dan asuhan ibu bersalin. Penatalaksanaan harus didasarkan pada kajian hasil temuan dan diagnosis.Contoh : jika kajian hasil temuan berujung pada diagnosis berupa ibu dengan kehamilan intrauteri, cukup bulan, kala satu persalinan fase aktif dengan DJJ dan tanda-tanda vital normal, maka rencana selanjutnya adalah terus memantau kondisi ibu serta janin menurut parameter-parameter pada partograf dam meberikan asuhan sayang ibu. Tetapi apabila diagnosis menunjukkan adanya abnormalitas kemajuan persalinan atau komplikasi, maka rencana selanjutnya adalah persiapan untuk segera merujuk ibu dan sementara menunggu dirujuk, dilakukan stabilisasi kondisi ibu dan bayi, memantau progresifitas komplikasi dan memberikan pertolongan secara memadai dan asuhan sayang ibu .
5. Jelaskan temuan diagnosis dan rencana penatalaksanaan kepada ibu dan keluarganya sehingga mereka mengerti tentang tujuan asuhan yang akan diberikan.
   

PENGENALAN DIRI TERHADAP MASALAH DAN PENYULIT
Pada saat memberikan asuhan kepada ibu bersalin, penolong harus selalu waspada terhadap kemungkinan timbulnya masalah atau penyulit. Ingat bahwa menunda pemberian asuhan kegawatdaruratan akan meningkatkan resiko kematian dan kesakitan ibu dan bayi baru lahir. Selama anamnesis dan pemeriksaan fisik, tetap waspada terhadap indikasi-indikasi seperti yang tertera pada tabel 2-1 dan segera lakukan tindakan yang diperlukan. Langkah dan tindakan yang akan dipilih sebaiknya dapat memberi manfaat dan memastikan bahwa proses persalinan akan berlangsung aman dan lancar sehingga akan berdampak baik terhadap keselamatan ibu dan bayi yang akan dilahirkan

2. KALA DUA PERSALINAN
BATASAN
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi.

GEJALA DAN TANDA KALA DUA PERSALINAN
Gejala dan tanda kala dua persalinan adalah :

• Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
• Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vaginanya.
• Perineum menonjol.
• Vulva-vagina dan sfingter ani membuka.
• Meningkatkan pengeluaran lendir bercampur darah.

Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi objektif) yang hasilnya adalah:
• Pembukaan serviks telah lengkap, atau
• Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina.

PERSIAPAN PENOLONG PERSALINAN
Salah satu persiapan penting bagi penolong adalah memastikan penerapan fisik dan praktik pencegahan infeksi (PI) yang dianjurkan, termasuk mencuci tangan, memakai sarung tangan dan perlengkapan pelingdung bayi.

SARUNG TANGAN
Sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril harus selalu dipakai selama melakukan periksa dalam, membantu kelahiran bayi, episiotomi, penjahitan laserasi dan asuhan segera bagi bayi bare lahir. Sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril harus menjadi bagian dari perlengkapan untuk menolong persalinan (partus set) dan prosedur penjahitan (suturing atau heckting set). Sarung tangan harus diganti apabila terkontaminasi, robek atau bocor.

PERLENGKAPAN PELINDUNG PRIBADI
Pelindung pribadi merupakan penghalan atau barier antara penolong dengan bahan-bahan yang berpotensi untuk menularkan penyakit. Oleh sebab itu, penolong persalinan harus memakai celemek yang bersih dengan penutup kepala atau ikat rambut pada saat menolong persalinan. Juga gunakan masker penutup mulut dan pelindung mata (kacamata) yang bersih dan nyaman. Kenakan semua perlengkapan pelindung pribadi selama membantu kelahiran bayi dan plasenta serta saat melakukan penjahitan laserasi atau luka episiotomi.

PERSIAPAN TEMPAT PERSALINAN, PERALATAN DAN BAHAN
Penolongpersalinan harus menilai dimana ruangan oroses persalinan akan berlangsung. Ruangan tersebut harus memiliki pencahayaan/penerangan yang cukup (baik melalui jendela, lampu di langit-langit kamar ataupun sumber cahaya lainnya). Ibu dapat menjalani persalinan di tempat tidurdengan kasur yang dilapisi kain penutup yang bersih, kain tebal dan kain pelapis anti bocor (plastik) apabila hanya beralaskan kayu atau kasur yang diletakkan diatas lantai (dilapisi dengan plastik dan kain bersih). Ruangan harus hangat (tetapi jangan panas) dan terhalang dari tiupan angin secara langsung. Selain itu, harus tersedia meja atau pemukaan yang bersih dan mudah dijangkau untuk meletakkan peralatan yang diperlukan.
Pastikan bahwa semua peralengkapan dan bahan-bahan tersedid dan berfungsi denganbai;btermasuk perlengkapan untuk menolong persalinan, menjahit laserasi atau luka episiotomi dan resusitasi bayi bare lahir. Semua perlengkapan dan bahan-bahan dalam set tersebut harus dalam keadaan disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Daftar tilik lengkap intuk bahan-bahan, perlengkapan dan obat-obat esensial yang dibutuhkan untuk persalinan, membantu kelahiran dan asuhan bayi baru lahir ada pada lampiran 6.

PENYIAPAN TEMPAT DAN LINGKUNGAN UNTUK KELAHIRAN BAYI
Persiapan untuk mencegah terjadinya kehilangan panas tubuh yang berlebihan pada bayi bare lahir harus dimulai sebelum kelahiran bayi itu sendiri. Siapkan lingkungan yang sesuai bagi proses kelahiran bayi atau bayi bare lahir dengan memastikan bahwa ruangan tersebut bersih, hangat (minimal 250C), pencahayaan cukup, dan bebas dari tiupan angin(matikan kipas angin atau pendingin udara bila sedang terpasang). Bila ibu bermukim di daerah pegunungan atau beriklim dingin, sebaiknya disediakan minimal 2 selimut, kain atau handuk yang kering dan bersih untuk mengeringkan dan menjaga kehangatan tubuh bayi.

PERSIAPAN IBU DAN KELUARGA
Asuhan sayang ibu

• Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan dan kelahiran bayinya. Dukungan dari suami, orang tua, dan kerabat yang disukai ibu sangat diperlukan dalam menjalani proses persalinan. Alasannya : hasil persalinan yang baik ternyata erat hubungannya dengan dukungan dari keluarga yang mendampingi ibu selama proses persalinan (enkin, et al, 2000).
• jurkan keluarga ikut terlibat dalam asuhan, diantaranya membantu ibu untuk berganti posisi, melakukan rangasangan taktil, memberikan makanan dan minuman, teman bicara, dam memberikan dukungan dan semangat selama persalinan dan melahirkan bayinya.
• Penolong persalinan dapat memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dan anggota keluarganya dengan menjelaskan tahapan dan kemajuan proses persalinan atau kelahiran bayi kepada mereka.
• Tenteramkan hati ibu dalam menghadapi dan menjalani dua kala persalinan. Lakukan bimbingan dan tawarkan bantuan jika deperlukan.
• Bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat meneran (lihat gambar 3-1 sampai 3-3 untuk contoh sebagai posisi meneran).
• Setelah pembukaan lengakp, anjurkan ibu untuk meneran apabila ada dorongan kuat dan spontan untuk meneran. Jangan menganjurkan untuk meneran berkepanjangan dan menahan napas. Anjurkan ibu untuk beristirahat saat berkontraksi. Alasan : meneran secara berlebihan menyebabkan ibu sulit bernapas sehingga terjadi kelelahan yang tidak perlu dan meningkatkan resiko asfiksia pada bayi sebagai akibat turunnya pasokan oksigen melalui plasenta (Enkin, et al, 2000).
• Anjurkan ibu untuk minum selama kala dua persalinan. Alasan : ibu bersalin mudah sekali mengalami dehidrasi selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Cukupnya supan cairan dapat mencegah ibu mengalami hal tersebut (Enkin, et al, 2000).
• Adakalanya ibu merasa khawatir dalam menjalani kala dua persalinan. Berikan rasa aman dan semangat serta tenteramkan haitnya selama proses ersalinan berlangsung. Dukungan dan perhatian akan mengurangi perasaan tegang, membantu kelancaran proses persalinan dan kelahiran bayi. Beri penjelasan tentang cara dan tujuan dari setiap tindakan setaip kali penolong akan melakukannya, jawab setiap pertanyaan yang diajukan ibu, jelaskan apa yang dialami oleh ibu dan bayinya dan hasil pemeriksaan yang dilakukan (misalnya tekanan darah, denyut jantung janin, pemeriksaan dalam).
  

MEMBERSIHKAN PERINEUM IBU
Praktik terbaik pencegahan infeksi pada kala dua diantaranya adalah melakukan pembersihan vulva dan perineum menggunakan air matang (DTT). Gunakan gulungan kapas atau kasa yang bersih, bersihkan mulai dari bagian atas ke arah bawah (dari bagian anterior vulva ke arah rektum) untuk mencegah kontaminasi tinja. Letakkan kain bersih di bawah bokong saat ibu mulai meneran. Sediakan kain bersih cadangan didekatnya. Jika keluar tinja saat ibu meneran, jelaskan bahwa hal ibu biasa terjadi. Bersihkan tinja tersebut dengan kain alas bokong atas tangan yang sedang menggunakan sarung tangan. Ganti kain alas bokong dan sarung tangan DTT. Jika tidak ada cukup waktu untuk membersihkan tinja karena bayi akan segera lahir maka sisihkan dan tutupi tinja tersebut dengan kain bersih.

MENGOSONGKAN KANDUNG KEMIH
Anjurkan ibu dapat berkemih setaip 2 jam atau lebi sering jika kandung kemih selalu terasa penuh. Jika diperlukan, bantu ibu untuk ke kamar mandi. Jika ibu tidak dapat berjalan ke kamar mandi, bantu ibu agar dapat duduk dan berkemih di wadah penampung urin. Alasan : kandung kemih yang penuh mengganggu penurunan kepala bayi, selain itu juga menambah rasa nyeri pada perut bawah, menghambat penatalaksanaan distosia bahu, menghalangi lahirnya plasenta dan perdarahan pasca persalinan. Jangan melakukan kateterasi kandung kemih secara rutin sebelum atau setelah kelahiran bayi dan/atau plasenta. Kateterisasi kandung kemih hanya dilakukan bila terjadi retensi urin dan ibu tidak mampu berkemih sendiri. Alasan : selain menyakitkan, kateterisasi akan meningkatkan resiko infeksi dan trauma atau perlukaan pada saluran kemih ibu.

AMNIOTOMI
Apabila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka perlu diperlukan tindakan amniotomi. Perhatikan warna air ketuban yang keluarga saat dilakukan amniotomi. Jika terjadi pewarnaan mekonium pada air ketuban maka lakukan persiapan pertolongan bayi setelah lahir karena hal tersebut menunjukkan adanya hipoksia dalam rahim atau selama proses persalinan (lihat lampiran I).

PENATALAKSANAAN FISIOLOGIS KALA DUA
Proses fisiologis kala duapersalinan diartikan sebagai serangkaian peristiwa alamiah yang terjadi sepanjang periode tersebut dan diakhiri dengan lahirnya bayi secara normal (dengan kekuatan ibu sendiri). Gejala dan tanda kala dua juga merupakan mekanisme alamiah bagi ibu dan penolong persalinan bahwa proses pengeluaran bayi sudah di mulai. Setelah terjadinya pembukaan lengkap, beritahukan pada ibu bahwa dorongan alamiahnya yang mengisyaratkan ia untuk meneran dan kemudian beristirahat di antara kontraksi. Ibu dapat memilih posisi yagn nyaman, baik berdiri, berjongkok atau miring yang dapat mempersingkat kala dua. Beri keleluasaan untuk ibu mengeluarkan suara selama persalinan dan kelahiran jika ibu menginginkannya atau dapat mengurangi rasa tidak nyaman yang dialaminya.

Pada masa sebelum ini, sebagian besar penolong akan segera memimpin persalinan dengan menginstruksikan untuk “menarik napas panjang dan meneran” segera setelah terjadi pembukaan lengkap. Ibu dipimpin meneran tanpa henti selama 10 detik atau lebih (“meneran dengan tenggorokan terkatup” atau manuver Valsava), tiga sampai empat kali per kontraksi (Sagady, 1995). Hal ini ternyata akan mengurangi pasokan oksigen ke bayi yang ditandai dengan menurunnya denyut jantung janin (DJJ) dan nilai Apgar yang lebih rendah dari normal (Enkin, et al, 2000). Cara meneran seperti tersebut diatas, tidak termasuk dalam penatalaksanaan fisiologis kala dua. Pada penatalaksanaan fisiologis kala dua, ibu memegang kendali dan mengatur saat meneran. Penolong persalinan hanya memberikan bimbingan tentang cara meneran yang efeksi dan beneran. Harap diingat bahwa sebagian besar daya dorong untuk melahirkan bayi, dilahirkan oleh kontraksi uterus. Meneran hanya menambah daya kontraksi untuk mengeluarakn bayi.

MEMBIMBING IBU UNTUK MENERAN
Bila tanda pasti kala dua telah diperoleh, tunggu sampai ibu merasakan adanya dorongan spontan untuk meneran. Teruskan pemantauan kondisi ibu dan bayi.
Mendiagnosa kala dua persalinan dan mulai meneran :

• Cuci tangan (gunakan sabun bersih dan air bersih yang mengalir).
• Pakai satu sarung tangan DTT/steril untuk periksa dalam.
• Beritahu ibu sat prosedur dan tujuan periksa dalam.
• Lakukan periksa dalam (hati-hati) untuk memastikan pembukaan sudah lengkap (10 cm), lalu lepaskan sarung tangan sesuai prosedur PI (Lihat bab 2 : pedoman periksa dalam).
• Jika pembukaan belum lengkap, tenteramkan bu dan bantu ibu mencari posisi nyaman (bila ingin berbaring) atau berjalan-jalan di sekitar ruang bersalin. Ajarkan cara bernapas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan bayinya (lihat pedoman fase aktif persalinan) dan catat semua temuan pada partograf.
• Jika ibu merasa ingin meneran tapi pembukaan belum lengkap, beritahukan belum saatnya untuk meneran, beri semangat dan ajarkan cara bernapas cepat selama kontraksi berlangsung. Bantu ibu untu memeperoleh posisi yang nyaman dan beritahukan untuk menahan diri untuk meneran hingga penolong memberitahukan saat yang tepat untuk itu.
• Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran, bantu ibu mengambil posisi yang nyaman, bimbing ibu untuk meneran secara efektif dan benar dan mengikuti dorongan ilmiah yang terjadi. Anjurkan keluarga ibu untuk membantu dan mendukung usahanya. Catatkan hasil pemantauan pada partograf. Beri cukup minum dan pantau DJJ setiap 5-10 menit. Pastikan ibu daoat beristirahat di antara kontraksi.
• Jika pembukaan sudah lengkap tapi ibu tidak ada dorongan untuk meneran, bantu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman (bila masih mampu, anjurkan untuk berjalan-jalan). Posisi berdiri dapat membantu penurunan bayi yang berlanjut dengan dorongan untuk meneran. Ajarkan cara bernapas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan bayi (lihat pedoman fase aktif persalinan) dan catatkan semua temuan pada partograf. Berikan cukup cairan dan anjurkan/perbolehkan ibu untuk berkemih sesuai kebutuhan. Pantau DJJ setiap 15 menit. Stimulasi putting susu mungkin dapat meningkatkan kekuatan dan kualitas kontraksi. Jika ibu ingin meneran, lihat petunjuk pada butir tujuh diatas.
• Jika ibu tetap ada dorongan untuk meneransetelah 60 menit pembukaan lengkap, anjurkan ibu untuk mulai meneran di setiap puncak kontraksi. Anjurkan ibu mengubah posisinya secara teratur, tawarkan air minum dan pantau DJJ setiap 5-10 menit. Lakukan stimulasi puting susu untuk memperkuat kontraksi.
• Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit upaya tersebut diatas atau jika kelahiran bayi tidak akan segera terjadi, rujuk ibu segera karena tidak turunnya kepala bayi mungkin disebabkan oleh disproporsi kepala-pinggul (CPD).
  

POSISI IBU SAAT MENERAN
Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman. Ibu dapat mengubah-ubah posisi secara teratur selama kala dua karena hal ini dapat membantu kemajuan persalainan, mencari posisi meneran yang paling efektif dan menjaga sirkulasi utero-plasenter tetap baik. Posisi duduk atau setengah duduk dapat memberikan rasa nyaman bagi ibu dan memberikan kemudahan baginya untuk beristirahat di antara kontraksi. Keuntungan dari kedua posisi ini adalah gaya gravitasi untuk membantu ibu melahirkan bayinya.

3. KALA TIGA DAN EMPAT PERSALINAN
BATASAN
Persalinan kala tiga dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu.

FISIOLOGI PERSALINAN KALA TIGA
Pada kala tiga persalinan, otot uterus (mionietriuni) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat pelekatan plasenta. Karena tempat pelekatan menjdi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke bawah vagina.
Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal-hal di bawah ini :

• Perunahan bentuk dan tinggi fundus. Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat (seringkali mengarah kesisi kanan).
• Tali pusat memanjang. Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda Ahfeld).
• Semburan darah mendadak dan singkat. Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplacetal pooling) dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.
  

Ingat tiga tanda lepasnya plasenta :
1. Perubahan bentuk dan tinggi uterus.
2. Tali pusat memanjang.
3. Semburan darah mendadak dan singkat.


MANAJEMEN AKTIF KALA TIGA
Tujuan manajemen aktif kala tiga adalah menghsailkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Sebagian besar kasus kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan dimana sebagian disebabkan oleh atonia uteri dan rtensio plasenta yanng sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan manajemen aktif kala tiga.
Penelitian Prevention of pospartum Hemorrhage Intervention-2006 tentang praktik manajemen aktif kala tiga (active Management of Third Stage of Labor/AMTSL) di 20 rumah sakit di Indonesia menunjukkan bahwa hanya 30% rumah sakit melaksanakan hal tersebut. Hal ini sangat berbeda jika di bandingkan dengan praktik manajemen aktif di tingkat pelayanan kesehatan primer (BPS atau Rumah Bersalin) di daerah intervensi APN (Kabupaten Kuningan dan Cirebon) dimana sekitar 70% melaksanakan manajemen aktif kala bagi ibu-ibu bersalin yang ditangani. Jika ingin menyelamatkan banyak ibu bersalin maka sudah sewajarnya jika menajemen aktif kala tiga tidak ingin hanya dilatihkan tetapi juga dipraktikkan dan menjadi standar asuhan persalinan.
Keuntungan-keuntungan manajemen aktif kala tiga :

• Persalinan kala tiga yang lebih singkat.
• Mengurangi jumlah kehilangan darah.
• Mengurangi kejadian retensio plasenta.

Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama :

• Pemberian suntikan oksitosin dalam satu menit pertama setelah bayi lahir.
• Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
• Masase fundus uteri.

PEMBERIAN SUNTIKAN OKSITOSIN
1. Serahkan bayinyang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberi ASI.
2. Letakkan kain bersih di atas oerut ibu.
Alasan : kain akan mencegah kontaminasi tangan penolong persalinan yagn sudah memakai sarung tangan dan mencegah kontaminasi oleh arah pada perut ibu.
4. Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain (Undiagnosed twin).
5. Beri tahu ibu bahwa ia akan disuntik.
6. Segera (dalam satu menit pertama setelah bayi lahir) suntikkan oksitosin 10 menit 1M pada 1/3 bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis).

Alasan : oksitosin merangsang fundus uteri untuk berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah. Aspirasi sebelum penyuntikan aka mencegah penyuntikan oksitosin ke pembuluh darah. Catatan : jika oksitosin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan stimulasi puting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusukan dengan segera. Ini akan menyebabkan pelepasan oksitosin secara alamiah. Jika peraturan/program kesehatan memungkinkan, dapat diberikan misoprostol 600 mcg (oral/sublingual) sebagai pengganti oksitosin.

PENEGANGAN TALI PUSAT TERKENDALI

1. Berdiri disamping ibu.
2. Pindahkan klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala dua) pacta tali pusat sekitar 5-20 cm dari vulva. Alasan : memegang tali pusat lebih dekat ek vulva akan mencegah avulsi.
3. Letakkan tangan yang lain pacta abdomen ibu (beralaskan kain) tepat diatas simfisis pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menekan uterus pacta saat melakukan penegangan pacta tali pusat. Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain (pada dinding abdomen) menekan uterus ke arab lumbal dan kepala ibu (doso-kranial). Lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya inversio uteri.
4. Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar dua atau tiga menit berselang) untuk mengulangi kembali penegangan tali pusat terkendali.
5. Saat mulai kontraksi (uterus menjadi bulat atau tali pusat menjulur) tegangkan tali pusat ke arah bawah, lakukan tekanan dorso-kranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan.
6. Tetapi jika langkah 5 diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan lakukan penegangan tali pusat. a. Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya. Jika perlu, pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat tali pusat memanjang. Pertahankan kesabaran pada saat melahirkan plasenta. b. Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso-kranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga terasa plasenta terlepas dari dinding uterus.
7. Setelah plasenta terpisahanjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat denga arah sejajar lantai (mengikuti poros jala lahir). Alasan : segera lepaskan plasenta yang telah terpisah dari dinding uterus akan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu. Jangan melakukan penegangan tali pusat tanpa diikuti dengan tekanan dorso-kranial secara serentak pada bagian bawah uterus (di atas simfisis pubis).
8. Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan mengangkat tali pusat ke atas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk diletakkan dalam wadah penampung. Karena sela[ut ketuban mudah robek ; pegang plasenta dengan kedua tangan dan secara lembutputar plasenta hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.
9. Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban. Alasan : melahirkan plasenta dan selapunya dengan hati-hati akan membantu mencegah tertinggalnya selaput ketuban di jalan lahir.
10. Jika selaput ketuban robek dan tertinggal dalam lahir saat melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama. Gunakan jari-jari tangan anda atau klem ke dalam DTT atau steril atau forsep untuk keluarkan selaput ketuban yang teraba.
    

Catatan :
Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan 10 unit oksitosin IM dosis kedua. Periksa kandung kemih. Jika ternyata penuh, gunakan teknik aseptik untuk memasukkan kateter Nelaton disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk mengosongka kandung kemih. Ulangi kembali penegangan tali pusat dan tekanan dorso-kranial seperti yang diuraikan diatas. Nasehati keluarga bahwa rujukan mungkin diperlukan jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit. Pada menit ke-30 coba lagi melahirkan plasenta dengan melakukan penegangan tali pusat untuk terakhir kalinya. Jika plasenta tetap tidak lahir, rujuk segera. Ingat, apabila plasenta tidak lahir setelah 30 menit, jangan mencoba untuk melepaskan dan segera lakukan rujukan.

Baca Selengkapnya - FISIOLOGI DAN MEKANISME PERSALINAN NORMAL