UROLITHIASIS

PENDAHULUAN
Urolithiasis adalah suatu keadaan dimana terdapat batu pada saluran kencing. Batu itu sendiri disebut kalkuli. Sudah lama dikenal dan ditemukan pada mumi dan mayat orang indian pada zaman 3000-5000 tahun SM. Juga dilaporkan bahwa batu saluran kencing ditemukan pada raja-raja Eropa pada abad pertengahan.
Persoalan pembentukan batu pada saluran kencing juga sudah lama dikenal yang dipengaruhi oleh bermacam-macam faktor yang belum diketahui dengan jelas. Hasil penelitian menunjukan bahwa untuk terjadinya batu saluran kencing diperlukan 2 komponen yaitu matriks batu dan kristal. Kebanyakan batu mengandung kalsium , sementara sisanya mengandung amoniomagnesium fosfat atau strufit, asam urat, atau sistin.
Perawatan di rumah sakit diperlukan sampai batu hilang dari saluran perkemihan dan komplikasi teratasi. RLP untuk klasifikasi KDB dari batu ginjal dengan litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal (ESWL) adalah 3,0 hari (Lorenz, 1991).
Komplikasi paling serius dari batu ginjal adalah obstruksi ginjal, yang dapat menimbulkan kerusakan permanen bila tak teratasi. Perdarahan dan infeksi adalah komplikasi lain.
Faktor-faktor yang berperan dalam pembentukan batusaluran kemih dibagi atas 2 golongan :
1. Faktor Endogen : misalnya faktor genetik-familial pada hipersistinuria, hiperkalsuria primer dan hiperoksanuria primer.
2. Faktor Eksogen : misalnya faktor lingkungan, pekerjaan yang banyak mengeluarkan keringat misalnya buruh bangunan, makanan, infeksi, dan kejenuhan mineral di dalam air minum.

Faktor endogenik idiopatik umumnya sukar untuk dikoreksi sehingga batu saluran kencing memiliki kecenderungan untuk kambuh. Sedangkan faktor eksogen atau batu sekunder bila penyebabnya diketahui dapat diambil langkah-langkah untuk mengubah faktor lingkungan atau kebiasaan sehari-hari sehingga terjadinya rekurensi dapat dicegah.
Faktor tertentu yang mempengaruhi pembentukan batu mencakup infeksi, statis urin, periode imobilitas (drainase renal lambat dan perubahan metabolisme kalsium), hiperkalsemia (Ca serum tinggi) dapat disebabkan oleh:

• Hiperparathiroid.
• asidosis tubular renal
• Malignasi
• penyakit granulomatosa
• masukan Vit D yang merlebihan
• masukan susu dan alkali
• penyakit pieloproliperatif

Faktor-faktor ini mencetuskan peningkatan konsentrasi kalsium didalam darah dan urin, menyebabkan pembentukan batu kalsium.

EPIDEMIOLOGI
Ljunghell dan Hedstrand dalam laporannya yang dilakukan secara kuisioner retrospektif di swedia mendapatkan angka prevalensi 13,7 %, sedangkakn di negara-negara lain selama 3 tahun dilaporkan penderita batu saluran kencing yang datang berobat dan dirawat di rumah sakit diantara setiap 10.000 penduduk yang dirawat sebagai berikut :

• Swedia : 1,9
• Finlandia : 3,0
• Inggris : 6,9
• Netherland : 7,1
• Amerika : 9,5
• Jerman Barat : 10
• Cekoslowakia : 10,1

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGIS
Sebagian besar batu saluran adalah idiopatik dan dapat bersifat simptomatik ataupun asimptomatik.
Teori terbentuknya batu antara lain:
Teori Inti Matriks
Terbentuknya batu saluran kencing memerlukan adanya substansi organik sebagai inti yang terdiri dari mukopolisakarida dan mukoprotein A yang akan mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentuk batu.
Teori Supersaturasi
Terjadinya kejenuhan substansi pembentuk batu dalam urin seperti sistin, santin, asam urat, kalsium oksalat akan mempermudah terbentuknya batu.
Teori Presipitasi-kristalisasi
Perubahan pH urin akan mempengaruhi solubilitas substansi dalam urin.pada urin yang bersifat asam akan mengendap sistin, santin, asam dan garam urat, sedangkan pada urin yang bersifat alkali akan mengendap garam-garam fosfat.
Teori Berkurangnya Faktor Penghambat
Berkurangnya faktor penghambat seperti peptid fosfat, pirofosfat, sitrat, magnesium, asam mukopolisakarid akan mempermudah terbentuknya batu saluran kencing.
Faktor lain terutama faktor Eksogen dan lingkungan yang diduga ikut mempengaruhi kalkulogenesis antara lain:
Infeksi
Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan batu saluran kencing. Infeksi oleh bakteri yang memecah ureum dan membentuk amonium akan mengubah pH urin menjadi alkali dan akan mengendapkan garam-garam fosfat sehingga akan mempercepat pembentukan batu yang telah ada.
Obsruksi dan Statis Urin
Adanya obstruksi dan statis urin menyebabkan infeksi
Jenis Kelamin
data menunjukan bahwa batu saluran kencung banyak ditemukan pada pria.
Ras
Batu saluran kencing banyak ditemukan di Afrika dan Asia sedangkan pada penduduk Amerika dan Eropa jarang.
Keturunan
Ternyata keluarga batu saluran kencing lebih banyak mempunyai kesempatan untuk menderita batu saluran kencing dari pada orang lain.
Air minum
Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum akan mengurangi kemungkinan trebentuknya batu sakuran kemih, sedangkan bila kurang minum menyebabkan kadar semua substansi dalam urin akan meningkat dan akan mempermudah pembentukan batu saluran kemih.
Pekerjaan
pekerja-pekerja yang banyak bergerak misalya buruh dan petani akan mengurangi kemungkinan-kemungkinan terjadinya batu saluran kemih bila dibandingkan dengan pekerja yang lebih banyak duduk.
Makanan
Pada golongan masyarakat yang lebih banyak makanan protein hewani angka morbiditas batu saluran kemih berkurang.
Suhu
Tempat yang bersuhu panas misalnya didaerah panas menyebakan banyak mengeluarkan keringat, akan mengurangi produksi urin dan mempermudah pembentukan batu sakuran kemih.

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis tergantung pada adanya obstruksi, infeksi dan odema. Ketika batu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi pada ginjal serta ureter proksimal. Infeksi (pielonefritis dan sistitisyang disertai menggigil, demam dan disuria) dapat terjadi dari iritasi terus-menerus. Beberapa batu jika ada akan menyebabkan sedikit gejala namun secara perlahan merusak unit fungsional (nefron) ginjal, sedangkan yang lain menyebabkan nyeri luarbiasa dan ketidaknyamanan. Hemturia dan piuria pada wanita kebawah mendekati kandungkemih sedangkan pada pria mendekati testis. Bila nyeri mendadak akut, disertai nyeri tekan diseluruh kostovertebral, dan muncul muntah-muntah, maka pasien sedang mengalami episode kolik renal.
Batu yang terjebak dalam ureter menyebabkan gelombang nyeri yang luarbiasa akut dan kolik yang menyebar ke paha dan genetalia. Pasien sering akan merasa ingin berkemih namun hanya sedikit urin yang keluar, dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasif batu. Kelompok gejala ini disebut Kolik uretral. Umumnya pasien akan mengeluarkan batu dengan diameter labih dari 1 cm biasanya harus diangkat atau dihancurkan hingga dapat diangkat atau dikeluarkan secara sepontan.
Batu yang terjebak di kandung kemih biasanya menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan dengan infeksi dengan traktus urinarius dan hematuri. Jika batu menyebabkan obstruksi pada leher kandung kemih, akan terjadi retensi urin. Jika infeksi berhubungan dengan adanya batu, maka kondisi ini jauh lebih serius , disertai sepsisi yang mengancam kehidupan.
EVALUASI DIAGNOSTIK
Diagnosa ditegakkan dengan study ginjal, kandungkemih (GUK), urografi intravena atau pielografi retrograde. Uji kimia dan urin 24 jam untuk mengukur kadar kalsium, asam urat, kreatinin, natrium, pH dan volume total merupakan bagian dari upaya diagnostik. Riwayat diet dan medikasi serta riwayat adanya batu ginjal dalam keluarga didapatkan untuk mengidentifikasi faktor yang mencetuskan terbentuknya batu pada pasien.
PENATALAKSANAAN
Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk menghilangkan batu, menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron , mengendalikan infeksi, dan mengurangi obstruksi yang terjadi.
Pengurangan nyeri
Tujuannya adalah untuk mengurangi nyeri sampai penyebabnya dapat dihilangkan: morphine atau mepedrine diberikan untuk mencegah syock dan sinkop akibat nyeri luar biasa. Mandi air panas atau hangat diarea panggul dapat bermanfaat. Cairan diberika kecuali pasien mengalami muntah atau menderita gagal jantung kongestif atau kendisi lain yang membutuhkan pembatasan cairan hal ini meningkatkan peningkatan tekanan hidrostatik pada ruang dibelakang batu sehingga mengurangi konsentrasi kristaloid urin, mengencerkan urin dan menjamin haluaran yang besar.
Pengangkatan Batu
Pemeriksaan sistoskopik dan paase kateter uretral kecil untuk menghilangkan batu yang menyebabkan obstruuksi , akan segera mengurangi tekanan-tekanan pada ginjal dan mengurangi nyeri.
Terapi Nutrisi dan Medikasi
Terapi nutrisi berperan penting dalam mencegah batu ginjal. Masukan cairan yang adekuat dan menghindari makanan tertentu dalam diet yang merupakan bahan utama pembentuk batu (misalnya Kalsium) efektif untuk mencegah pembentukan batu atau lebih jauh meningkatkan ukuran batu yang telah ada. Setiap pasien dengan batu renal paling sedikit harus minum 8 gelas/ hari untuk mempertahankan keenceran urin, kecuali ada kontraindikasi.
Lithotripsi Gelombang Kejut Ekstrakorporeal (ESWL)
Prosedur noninvasif yang digunakan untuk menghancurkan batu di kaliks ginjal. Setelah batu pecah menjadi bagian yang kecil seperti pasir, sisa batu tersebut dikeluarkan sepontan.
Metode Endurologi Pengangkatan Batu
Menggabungkan ketrampilan ahli radiologi dan urologi untuk mengangkat batu ren tanpa pembedahan mayor. Nefrostomi perkutan (nefrolitotomi perkutan) dan nefroskopi dimasukan ke traktus perkutan yang sudah dilebarkan kedalam parenkim ginjal, batu dapat diangkat dengan forceps atau jating, tergantung dari ukurannya
Ureteroskopi
ureteroskopi mencakup visualisasi dan akses dengan memasukan suatu alat ureteroskop melalui sitoskop. Batu dapat dihancurkan dengan menggunakan laser litotripsi elektrohidraulik, atau ultrasound kemudian diangkat.
Pelarutan Batu
Infus cairan kemolitik misalnya: agen pembuat basa (alkylating) dan pembuat asam (acidifying) untuk melarutkan batu dapat dilakukan sebagai alternatif penanganan untuk pasien kurang beresiko terhadap terapi lain yang menolak metode lain atau memiliki batu struvit.
Pembedahan (Operasi)
Sebelum ada lithotripsi pengangkatan batu ginjal secara bedah merupakan metodel terapi utama. Utuk saat ini bedah dilakukan pada 1-2 % pasien. Intervensi bedah dilakukan jika batu tersebut tidak berespon terhadap penaganan lain.

PROGNOSIS
Prognosis batu sakuran kemih tergantung dari faktor-faktor antara lain:

1. Besar batu
2. Letak batu
3. Adanya infeksi
4. Adanya obstruksi

Makin besar batu makin jelek prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginal sehingga prognosisnya makin jelek.