Kehamilan

KEHAMILAN

A. Pembuahan, nidasi dan plasentasi
Syarat terjadinya kehamilan adalah harus adanya sperma, ovum, pembuahan ovum (fertilisasi/konsepsi) oleh sperma dan nidasi hasil konsepsi tersebut.

1. Sperma
Dalam pertumbuhan embrional sperma bersasal dari sel-sel primitif tubulus-tubulus testis. Setelah janian dilahirkan, jumlah spermatogonium yang ada tidak mengalami –perubahan hingga masa pubertas tiba. Pada masa pubertas sel-sel spermatogonium tersebut dibawah pengaruh sel-sel interstisisal leydig mulai aktif mengadakan mitosis dan terjadilah spermatogenesis yang amat kompleks tersebut. Tiap spermatogonium membelah dua dan menghasilkan spermatosit pertama, dimana spermatosit pertama ini membelah dua menjadi spermatosit kedua, spermatosit kedua membelah lagi tetapi dengan hasil bahwa dua spermatid masing-masing memiliki jumlah kromosom setengah dari jumlah yang khas untuk jenis itu. Dari spermatid ini kemudian tumbuh menjadi spermatozoon.

2. Ovum
Pertumbuhan embrional oogonium yang kelah menjadi ovum terjadi di genital ridge, dan di dalam kandungan jumlah oogonium bertambah terus sampai pada kehamilan enam bulan. Pada waktu dilahirkan, bayi mempunyai sekurang-kurangnya 750.000 oogonium, jumlah ini berkurang akibat pertumbuhan dan degenerasi folikel-folikel. Pada umur 6 – 15 tahun ditemukan 439.000, pada usia 16 – 25 tahun hanya 34.000, pada menopause semua akan menghilang.
Sebelum janian dilahirkan, sebagaian besar oogonium mengalami perubahan-perubahan pada nukleusnya, terjadi juga migrasi daro oogonium-oogonium ke arah kortek ovarii, hingg pada waktu dilahirkan kortek ovarii terisi dengan promordial ovarian follicles. Padanya dapat terlihat bahwa kromozomnya telah berpasangan, DNAnya berduplikasi, yang berarti bahwa sel menjadi tetraploid. Perteumbuhan selanjutnya terhenti oleh sebab yang belum diketahui sampai folikel itu terangsang dan berkembang lagi ke arah kematangan. Sel yang terhenti dalam profase meiosis dinamakan oosit pertama. Oleh rangsangan FSH meiosis (pembelahan ke arah kematangan) terjadi terus, benda kutub (polar body) pertama disisihkan dengan hanya sedikit sitoplasma, sedangkan oosit ke dua ini berada di dalam sitopalsama yang cukup banyak.
Proses pembelahan ini terjadi sebelum ovulasi, proses ini disebut pematangan pertama ovum; pematangan ke dua ovum terjadi ketika spermatozoon membuahi ovum.

3. Pembuahan
Jutaan spermatozoon dikeluarkan di forniks vagina dan di sekitar porsio pada waktu koitus, hanya beberapa ratus ribu spermatozoon yang dapat meneruskan perjalanan ke kavum uteri dan tuba, dan hanya beberapa ratus yang dapat sampai ke bagian ampulla tuba dimana spermatozoon dapat memasuki ovum yang telah siap dibuahi dan hanya satu spermatozoon yang mempunyai kemapuan untuk membuahi ovum tersebut. Pada apermatozoon ini ditemukan peningkatan konsentrasi DNA di nukleusnya dan kaputnya lebih mudah menembus oleh karena diduga dapat melepaskan hialuronidase.
Ovum yang dilepaskan oleh ovarium disapu oleh mikrofilamen-mikrofilamen fimbria infundibulum ke arah ostium tuba abdominale dan disalurkan terus kearah medial. Ditengah-tengahnya dijumpai nukleus yang berada dalam metafase dalam pembelahan pematangan ke dua, terapung-apung dalam sitoplasma yang kekuning-kuningan yakni vitellus, vitellus ini banyak mengandung zat hidrat arang dan asam amino.
Ovum dilingkari oleh zona pellusida, di luar zina pellusida ini ditemukan sel-sel korona radiata, dan didalamnya terdapat ruang perivitellina, tempat benda-benda kutub. Bahan –bahan dari sel-sel korona radiata dapat disalurkan ke ovum melalui saluran-saluran halus di zona pellusida. Jumlah sel-sel korona radiata di dalam perjalanan ovum di ampulla tuba makin berkurang, hingga ovum hanya dilingkari oleh zona pellusida pada waktu berada di dekat perbatasan ampulla dan ismus tuba, tempat umumnya pembuahan terjadi. Hanya satu spermatozoon yang telah mengalami kapasitasi, dapat melintasi zona pellusida masuk ke vitellus, sesudah itu zona pellusida segera mengalami perubahan dan mempunyai sifat tidak dapat dilintasi oleh spermatozoon lainnya. Spermatozoon yang telah memasuki vitellus kehinlangan membran nukleusnya, yang tinggal hanya pronukelusnya. Masuknya spermatozoon ke vitellus membangkitkan nukleus ovum yang masih dalam metafase untuk pembelahan-pembelahannya. Sesudah anafase kemudian timbul telofase dan benda kutub (polar body) kedua menuju keruang polivitellina. Ovum sekarang hanya mempunyai pronukleus yang haploid. Pronukleus spermatozoon telah mengandung juga jumlah kromozom yang haploid.
Kedua pronuklei dekat mendekati dan bersatu membentuk zigot yang terdiri atas bahan genetika dari wanita dan pria. Pada manusia terdapat 46 kromozom, terdiri dari 44 kromozom otosom dan 2 kromozom kelamin; pada pria satu X dan satu Y. setelah pembelahan kematangan maka ovum matang mempunyai 22 kromozom otosom serta satu kromozom X, dan satu spermatozoon mempunyai 22 kromozom otosom serta 1 kromozom X atau 22 kromozom otosom serta 1 kromozom Y. zigot hasil pembelahan yang mempunyai 44 kromozom serta dua kromozom X akan tumbuh sebagai seorang janin wanita sedangkan kalau mempunyai 44 kromozom serta 1 kromozom Y akan menjadi seorang janian laki-laki.
Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot, hal ini berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat asam amino dan enzim. Segera setelah pembelahan terjadi, maka pembelahan-pembelahan selanjutnya berjalan dengan lancar, dan dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel-sel yang besarnya sama. Hasil konsepsi berada dalam stadium morula. Energi untuk pembelahan ini diperoleh dari vitellus, hingga volume vitellus makin berkurang dan terisi seluruhnya oleh morula. Dengan demikina zona pellusida tetap utuh, atau dengan perkataan lain beasarnya hasil konsepsi tetap sama, kemudian hasil konsepsi ini akan disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstisialis tuba (bagian-bagian tuba yang sempit) dan terus ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. Dalam kavum uteri hasil konsepsi mencapai stadium blastula.

4. Nidasi
Pada stadium blastula ini sel-sel yang lebih kecil yang membentuk dinding-dinding blastula akan menjadi trofoblas. Dengan demikian, blastula diselubungi oleh suatu simpai yang disebit trofoblas. Trofoblas yang mempunyai kemampuan untuk menghancurkan dan mencairkan jaringan menemukan endometrium dalam masa sekresi, dengan sel-sel desidua. Sel-sel desidua ini beasr-besar dan mengandung lebih banyak glikogen serta mudah dihancurkan oleh trofoblas. Balstula dengan bagian yang mengandung inner-cell mass aktif mudah masuk ke dalam lapisan desidua, dan luka pada desidua kemudian menutup kembali. Kadang-kadang pada saat nidasi yakni masuknya ovum ke dalam endometrium terjadi perdarahan sedikit pada luka desidua (tanda Hartman).Umumya nidasi terjadi di dinding depan atau belakang uterus, dekat pada fundus uteri, jika nidasi ini terjadi, barulah disebut adanya kehamilan. Lapisan desidua yang meliputi hasil konsepsi kearah kavum uteri disebut desidua kapsularis; yang terletak antara hasil konsepsi dan dinding uterus disebut desidua basalis; disitu plasenta akan dibentuk. Desidua yang meliputi dinding uterus yang lain adalahdesidua parietalis. Hasil konsepsi sendiri diselubungi oleh jonjot-jonjot yang dinamakan villi koriales dan bengrpangkal pada korion. Bila nidasi telah terjadi, mulailah diferensiasi sel-sel blastula, sel-sel yang lebih kecil, yang dekat dengan ruang eksoselom membentuk entoderm dan yolc sac, sedangkan sel-sel yang lebih besar menjadi ektoderm dan membentuk ruang amnion. Dengan ini di dalam blastula terdapat suatu embryonal plate yang dibentuk antara dua ruangan, yakni ruang amnion dan yolk sac.
Sel-sel fibrolas mesodermal tumbuh disekitar embrio dan melapisi pula sebelah dalam trofoblas. Dengan demikian terbentuk choroinic membrane yang kelak menjadi korion. Trofoblas yang amat hiperplastik itu tumbuh tudak sama tebalnya dan dalam dua lapisan. Di sebelah dalam dibentuk lapisan sitotrofoblas (terdiri atas sel-sel yang monokleus) dan disebelah luar lapisan sinsisiotrofoblast terdiri atas nukleus-nukleus, tersebar tak rata dalam sitoplasma.
Selain iti villi koriales yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh dan bercabang-cabang dengan baik, di sini korion disebut korion frondosum. Yang berhubungan dengan desidua kapsularis kurang mendapatkan makanan, karena hasil konsepsi bertumbuh ke arah kavum uteri sehingga lambat laun menghilang; korion yang gundul disebut korion laeva.
Dalam tingkat nidasi trofoblas antara lain menghasilkan hormon human corionic gonadotropin dimana produksinya meningkat sampai kurang lebih hari ke 60 kehamilan untuk kemudian turun lagi, diduga fungsi HcG ini adalah mempengaruhi korpus luteum untuk tumbuh terus, dan menghasilkan terus progesteron, sampai plasenta dapat membuat cukup progesteron sendiri, adanya hormon ini juga menunjukan adanya kehamilan, dan biasanya ditemukan dalam air kencing wanita yang menjadi hamil.
Pertumbuhan embrio terjadi dari embryonal plate yang selanjutnya terdiri dari ata tiga unsur lapisan yaitu sel-sel ektoderm, mesoderm dan entoderm, sementara ruang amnion tumbuh cepat dan mendesak eksoselom; akhirnya dinding ruang amnion mendekati korion. Mesoblas antara ruang amnion dan embrio menjadi padat, dinamakan body stalk dan merupakan hubungan antara embrio dan dinding trofoblas, body stalk menjadi tali pusat. Di tali pusat terdapat pembuluh-pembuluh darah sehingga disebut juga vascular sac. Dari perkembangan ruang amnion dapat dilihat bahwa bagian luar tali pusat berasal dari lapisan amnion, dan di dalamnya terdapat jaringan lembek yang disebut selei Wharton, yang berfungsi melindungi arteria umbilikalis dan 1 vena umbilikalis yang berada di tali pusat. Kedua arteri dan satu vena tersebut menghubungkan satu sistem cardiovaskular janin dan plasenta, dimana sistem cardiovaskular janin terbentuk pada kira-kira minggu ke 10, organogenesis diperkirakan selesai pada minggu ke 12 dan disusul oleh masa fetal dan perinatal. Darah ibu dan janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion.

B. Plasenta dan likuor amnni
Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15 sampai 20 cm dan teballebih kurang 2,5 cm. beratnya rata-rata 500 gram. Tali pusat berhubungan dengan plasenta biasanya di tengah; keadaan ini disebut insersio sentralis. Bila hubungan ini agak ke pinggir disebut insersio lateralis dan bila dipinggir plasenta disebut insersio marginalis. Kadang-kadang tali pusat berada di luar lapisan plasenta dan hubungan dengan plasenta melalui selaput janin, hal ini disebut insersio velamentosa. Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan kurang lebih 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteri. Meskipun ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan kearah koroin namun amnion hanya menempel saja, tidak sampai melekat pada korion. Letak plasenta umumnya di depan atau belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundud uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas sehingga lebih banyak ruang untuk berimplantasi, plasenta berasal dari segaian besar janin yaitu villi koriales yang berasal dari korion dan segaian kecil dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.
Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada di desidua basalis. Pada sitole darah dengan tekanan 70 – 80 mmHg disemprotkan ke dalam ruang interviller sampai mencapai corionic plate, pangkal dari kotiledon-kotiledon janin. Darah tersebut membasahi semua villi koriales dan kembali perlahan-lahan dengan tekanan 8 mmHg ke vena-vena di desidua.
Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat pula suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang intervillier diatas disebut sinus marginalis. Darh ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Seluruh ruang interviller tanpa villi koriales mempunyai volume kurang lebih 150 – 250 ml. permukaan semua villi koriales diperkirakan seluas 11 m² , hal ini yang menjamin pertukaran zat-zat makanan.
Fungsi plasenta adalah mengusahakan janin tumbuh dengan baik, dimana untuk pertumbuhan ini diperlukan adanya penyaluran zat asam, asam amino, vitamin dan mineral dari ibu ke janin, dan pembuangan CO2 serta sampah metabolisme janin ke peredaran darah ibu, dari hal tersebut diatas maka dapat disimpulkan bahwa fungsi plasenta adalah sebagai alat yang memberi makanan pada janin, sebagai alat yang mengeluarkan sisa metabolisme, sebagai alat yang memberi zat asam dan mengeluarkan CO2 9respirasi), sebagai alat pembentuk hormon, sebagai alat menyalurkan antibodi ke janin, dan hal-hal lain yang belum diketahui.
Di dalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan amnion dan korion terdapat liquor amnii/cairan ketuban, volumenya pada wanita hamil cukup bulan sekitar 1000 – 1500 ml; warna putih, agak keruh, serta mempunyai bau yang khas, agak amis dan manis, berat jenis 1,008 terdiri ata 98 % air dan sisanya adalah garam anorganik serta bahan organik, mikroskopis juga terdapat lanugo, sel-sel epitel dan verniks kaseosa, protein juga ditemukan rata-rata 2,6 % gram per liter, sebagina besar sebagai albumin. Terdapatnya lesitin dan sfingomielin amat penting untuk mengetahui apakah janin mempunyai paru-paru yang sudah siap untuk berfungsi, dengan peningkatan kadar lesitin permukaan alveolus paru-paru diliputi oleh suatu zat yang dinamakan surfactan dan merupakan syarat untuk berkembangnya paru-paru untuk bernapas.
Ketuban mempunyai fungsi melindungi janin terhadap trauma dari luar, memungkinkan janin bergerak bebas, melindungi suhu tubuh janin, meratakan tekanan di dalam uterus pada partus sehingga serviks membuka, membersihkan jalan lahir - jika ketuban pecah – dengan cairan steril dan mempengaruhi keadaan di dalam vagina, sehingga bayi kurang mengalami infeksi.

C. Persalinan
1. Fisiologi persalinan
Partus adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar :
a) Partus immaturus adalah partus yang terjadi pada kehamilan lebih dari 20 minggu kurang dari 28 minggu dengan berat janin antara 500 – 1000 gram.
b) Partus prematurus adalah partus dari hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi belum a term (cukup bulan), berat janin antara 1000 – 2500 gram atau tua kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu.
c) Partus post maturus atau serotinus adalah partus yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang diperkirakan.
d) Abortus adalah terhentinya kehamilan sebelum janin viabel, berat janin di bawah 500 gram atau tua kehamilan di bawa 20 minggu.
e) Partus luar biasa atau partus abnormal ialah bila bayi dilahirkan pervaginam dengan cunam, atau ekstrator vakum, versi dan ekstrasi, dekapitasi, embriotomi dsb.

2. Sebab-sebab mulainya persalinan
Sebab terjadinya partus sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks, faktor humoral, pengeruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh sraf dan nutrisi disebut sebagai faktor-faktor yang mengakibatkan partus. Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika banyak mengungkapkan mulai terjadinya dan berlangsungnya partus, antara lain penurunan kadar progesteron dan estrogen, dimana progesteron diketahui sebagai penenang otot-otot uterus. Menurunnya kadar hormon ini terjadi kira-kira 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke 15 hingga a term meningkat, terlebih waktu partus.
Seiring dengan bertambahnya umur kehamilan maka plasentapun akan “menjadi tua” sehinga villi koriales mengalami perubahan-perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.
Keadaan uterus yang terus-meneur membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus, hal ini mungkin menjadi faktor yang dapat mengganggu vaskularisasi uteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi, berkurangnya nutrisi juga diduga menyebabkan hasil konsepsi akan segera dikeluarkan (teori berkurangnya nutrisi Hippocrates), faktor lain yang diperkirakan berpengaruh adalah tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauster yang terletak dibelakang serviks, bila ganglion ini tertekan maka kontraksi uterus dapat dibangkitkan.

3. Berlangsungnya persalinan normal
Partus dibagi dalam 4 kala, kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm. kala ini dinamakan kala pembukaan, kala II disebut juga sebagai kala pengeluaran oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan ibu maka janin didorong keluar sampai lahir, kala III adalah kala uri plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan, kala IV mulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 1 jam, pada kala ini iamati apakah terdapat perdarahan post partum.

a. Kala I
Klinis dapat dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan waita tersebut mengeluarkan lendir bersemu darah (bloody show), lendir ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena cerviks mulai membuka atau mendatar, sedangkan darahnya berasal dari pembuluh darah-pembuluh darah kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka.
Proses membukanya serviks sebagai akibat dari his dibagib menjadi 2 fase :
1) Fase laten : berlangsung selama 8 jam, pembukaan dapat terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran 3 cm.
2) Fase aktif : dibagi dalam 3 fase yaitu :
a) Fase akselerasi, dalam waktu 2 jam pembukaan 3 menjadi 4 cm.
b) Fase dilatasi maksimal, dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.
c) Fase deselerasi, pembukan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam dari pembukaan 9 cm menjadi pembukaan lengkap.
Fase-fase tersebut diatas dijumpai pada primigravida. Pada multi gravidapun terjadi demikian tetapi fase laten, fase aktif dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Kala I selesai jika pembukaan telah lengkap, pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.

Kemajuan persalinan kala I :
 Temuan berikut menunjukan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
- Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.
- Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm per jam selama persalinan, fase aktif (dilatasi serviks langsung atau disebelak kiri garis waspada).
- Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

 Kemajuan yang kurang baik :
- Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
- Atau kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm per jam selama persalinan fase aktif (dilatasi serviks di sebelah kanan garis waspada).
- Atau serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

 Kemajuan pada kondisi janin :
- Jika didapati denyut jantung janin tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali per menit), curigai adanya gawat janin.
- Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan ke dalam malposisi dan malpresentasi.
- Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan yang lama, tangani penyebab tersebut.

 Kemajuan pada kondisi ibu :
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada ibu :
- Jika denyut nadu ibu meningkat, mungkinia sedang mengalami dehidrasi atau kesakitan, pastikan hidrasi baik/cukup, melalui oral atau IV dan berikan analgetik secukupnya.
- Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan.
- Jika terdapat aseton dalam urine ibu curigai masukan nutrisi yang kurang, segera berikan dekstrose per IV.

a. Kala II
Pada kala II ini his menjadi lebih kuat dan cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali, pada kala ini biasanya kepala janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan, kemudian peroneum mulai menonjol dan menjaadi lebar dengan anus maembuka, labia milai membuka dab tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan soboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota badan bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-tara 1,5 jam, pada multi rata-rata 0,5 jam.

Penanganan :
 Memberikan dukungan terus-menerus pada ibu
 Menjaga kebersihan
 Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan.
 Mengatur posisi ibu senyaman mungkin, jongkok, menungging, tidur miring atau setengah duduk.
 Menjaga kandung kemih tetap kosong, anjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin.
 Memberikan cukup minum.

Kelahiran kepala bayi:
 Mintalah ibu mengedan atau meberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir.
 Letakan satu tangan ke kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat.
 Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan.
 Mengusap muka bayi untuk membersihkan dari lendir,kotoran,darah.
 Periksa tali pusat, jika mengelilingi leher dan terlihat lpnggar selipkan melalui kepala bayi, jika terlaku ketat, klem tali pusat pada dua tempat kemudian potong di antara klem sambil melindungi kepala bayi.

Kelahiran bahu dan anggota badan seluruhnya
 Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya.
 Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi.
 Lakukan tarikan lembut ke bewah untuk melahirkan bahu depan.
 Lakukan tarikan lembut keatas untuk melahirkan bahu belakang.
 Selipkan satu tangan kebahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala bayi dan selipkan tangan satunya ke punggung bayi untuki mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya.
 Letakan bayi tersebut diatas perut ibunya.
 Secara menyeluruh, keringkan tubuh bayi, bersihkan matanya, nilai pernapasan bayi, jika bayi menangis atau bernapas tinggalkan bersama ibunya, jika dalam 30 detik bayi tidak bernapas MINTALAH BANTUAN dan segera resusitasi bayi.
 Klem dan potong tali pusat.
 Pastikan bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan dada ibunya, bungkus bayi dengan kain halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.

b. Kala III
Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat, beberapa menit kemudian uterus kembali berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya, biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Penegluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.

Manajemen aktif kaka III
 Pemberian oksitosin dengan segera.
 Pengendalian tarikan tali pusat.
 Pemijatan uterus segera setelah melahirkan.

c. Kala IV
Kala ini merupakan kala pengawasan, yaitu untuk mengetahui ada perdarahan atau tidak.

Penanganan :
 Periksa fundus uteri setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi keras, apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan, hal ini dapat mengurangi kehilangan darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan.
 Periksa TTV, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 meit pada jam ke dua.
 Anjurkan ibu untuk minum untuk mencegah dehidrasi.
 Biarkan ibu beristirahat.
 Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan bayi dan ibu.
 Motifasi ibu untuk segera menyusui jika bayi telah siap.
 Ingatkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan dirinya dan mencegah terjadinya infeksi.