Secsio Caesarea atas Gemelli (Kehamilan Ganda)

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah Penulis ucapkan atas petunjuk dan nikmat yang diberikan Allah SWT, sehingga Penulis mampu menyelesaikan makalah ini dengan judul “Sectio Caesarea Atas Indikasi Kehamilan Ganda Di RSUP Dr. M. Djamil Padang”.
Makalah ini merupakan salah satu syarat untuk melengkapi tugas mata kuliah Mulok V.. Dalam penulisan makalah ini Penulis banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pengajar serta sahabat yang selalu memberikan motivasi, teman-teman dan semua pihak yang telah membantu.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan pada makalah ini. Oleh karena itu Penulis mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaannya. Semoga makalah ini bisa dilanjutkan pada penulisan proposal dan Karya Tulis Ilmiah nantinya.


Padang, Januari 2009



Penulis



BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Rustam Mochtar, 1998)
Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemeli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya beyi premature akan tinggi.
Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki risiko lebih tinggi dari pada persalinan dengan janin satu. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi risiko yang akan ditanggung ibu.
Di RSUP Dr. M. Djamil, terdapat beberapa orang yang melakukan persalinan melalui section caesarea atas indikasi kehamilan kembar ini.
Dengan dilatarbelakangi masalah di atas, maka Penulis tertarik untuk mengangkat judul “Sectio Caesarea Atas Indikasi Kehamilan Ganda” sebagai judul makalah ini.

B. Tujuan
1. Mengetahui pengertian dari kehamilan ganda dan seksio sesarea
2. Mengetahui etiologi dari kehamilan ganda
3. Mengetahui tentang pertumbuhan janin kembar
4. Mengetahui perbedaan cirri, sifat antara kembar monozigotik dan dizigotik
5. Mengetahui cara mendiagnosis kehamilan ganda
6. Mengetahui pengaruh kehamilan ganda terhadap ibu dan janin
7. Mengetahui cara penanganan hamil ganda dalam kehamilan dan persalinan
8. Mengetahui istilah, indikasi, jenis, komplikasi dalam seksio sesarea
9. Mengetahui prosedur keterampilan klinik seksio sesarea


BAB II
TINJAUAN TEORI

KEHAMILAN GANDA
A. Pengertian
Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Rustam Mochtar, 1998)

B. Etiologi
1. factor-faktor yang mempengaruhi adalah; bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur
2. factor obat-obat induksi ovulasi; Profertil, Clomid, dan hormone gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua
3. factor keturunan
4. factor yang lain belum diketahui
• Factor bangsa mempengaruhi kehamilan ganda : di AS lebih banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah di Jepang
• Factor umur : makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun
• Paritas : pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan
• Keturunan : keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.

C. Frekuensi
Menurut Hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah:
• gemeli (2) : 1 : 80
• triplet (3) : 1 : 802
• quadruplet (4) : 1 : 803
• quintuplet (5) : 1 : 804
• sextuplet (6) : 1 : 805
D. Jenis Gemeli
1. gemeli dizigotik (kembar dua telur, heterolog, biovuler, dan fraternal), kedua telur berasal dari :
• 1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff
• 1 ovarium dan dari 1 folikel de Graff
• 1 ovarium kanan dan 1 dari ovarium kiri
2. gemeli monozigotik (kembar 1 telur, homolog, uniovuler, identik), dapat terjadi karena :
• 1 telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula
• Hambatan pada tingkat segmentasi
• Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive streak

Perbedaan ciri, sifat, dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan dizigotik
Perbedaan Kembar monozigotik Kembar dizigot
Plasenta 1 (70%) 2 (+100%)
2 (30%)

Korion 1 (70%) 2 (+100%)
2 (30%)

Amnion 1 (70%) 2 (+100%)
2 (30%)

Tali pusat 2 2

Sirkulasi darah Janin bersekutu Terpisah

Sekat kedua kantong 2 lapis 4 lapis

Jenis kelamin Sama Sama atau tidak


Rupa dan sifat Sama Agak berlainan

Mata, telinga, gigi, kulit Sama Berbeda
Sama atau tidak
Agak berlainan
Ukuran antropologik Sama Berbeda

Sidik jari Sama Berbeda

Cara pegangan Bisa sama, bisa satu kidal, Sama, bisa keduanya kanan
yang lain kanan


3. Conjoined twins, superfekundasi, dan superfetasi
Conjoined twins/kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya.
Misalnya : torakofagus (dada dengan dada), abdominofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala), dsb.
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali coitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama.

E. Pertumbuhan Janin Kembar
1. berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari janin tunggal.
2. berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet di bawah 2000 gram, zuadriplet di bawah 1500 gram, dan quintuplet di bawah 1000 gram.
3. berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
4. pada kehamilan ganda monozigotik:
• pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan
• karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya
• dapat terjadi sindroma transfuse fetal; pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, oedema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.
5. pada kehamilan kembar dizigotik :
• dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan
• janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.

F. Letak Pada Presentasi Janin
Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:
• kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)
• letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
• keduanya presentasi bokong (8-10%)
• letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
• letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
• dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)
• letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking)

G. Diagnosis Kehamilan Kembar
1. anamnesis
• perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan
• gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
• uterus terasa lebih cepat membesar
• pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
• apakah telah mendapat pengobatan infertilitas
2. inspeksi dan palpasi
• pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa
• gerakan-gerakan janin terasa lebih sering
• bagian-bagian kecil terasa lebih banyak
• teraba ada 3 bagian besar janin
• teraba ada 2 balotement
3. auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10
4. rotgen foto abdomen
Tampak gambaran 2 janin
5. ultrasonografi
Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I/pada kehamilan 10 minggu.
6. elektrokardiogram total
Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin
7. reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.
Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.

Diagnosis pasti:
• secara klinis
- terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung
- terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut per menit atau lebih
• USG atau foto roentgen : bayangan janin lebih dari 1
Diagnosis differensial:
• Kehamilan tunggal dengan janin besar
• Hidramnion
• Mola hidatidosa
• Kehamilan dengan tumor (mioma/kista ovarium)

H. Pengaruh Terhadap Ibu Dan Janin
1. Terhadap ibu
• kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya
• kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar
• frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering
• karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi edema dan varises pada tungkai dan vulva
• dapat terjadi inersia uteri, perdarahan post partum, dan solusio plasenta setelah anak pertama lahir
2. Terhadap janin
• usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemeli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya beyi premature akan tinggi.
• Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi
• Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin

I. Penanganan Dalam Kehamilan
1. perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan > 32 minggu)
2. setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus
3. pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan
4. periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah
5. pematangan paru janin bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian betamethason 24 mg/hari

6. rawat inap bila:
• ada kelainan obstetric
• ada his/pembukaan serviks
• adanya hipertensi
• pertumbuhan salah satu janin terganggu
• kondisi social yang tidak baik
• profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik

J. Penanganan Dalam Persalinan
1. bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis
2. setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain
3. biasanya dalam 5-10 menit lagi his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa
4. waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya pasang infuse profilaksis
5. bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau prolaps tali pusat dan solusio pasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric :
• pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi
• pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps
• pada letak bokong/kaki, ekstraksi bokong/kaki
6. indikasi seksio saesaria hanya pada :
• janin pertama letak lintang
• bila terjadi prolaps tali pusat
• plasenta previa
• terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala
7. kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum : berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin IV
Prinsip penanganan kehamilan ganda :
Bayi I
• cek presentasi:
- bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf
- bila presentasi bokong berikan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong
- bila letak lintang lakukan seksio saesaria
• monitor janin dengan auskultasi berkala DJJ
• pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml Dekstrose 5% atau RL/10 tetes/menit)
• jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang terakhir lahir

Bayi II dan seterusnya
• segera setelah kelahiran bayi I
- lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
- bila letak lintang lakukan versi luar
- periksa DJJ
• lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah dan intak, presentasi bayi
• bila presentasi verteks
- bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual
- ketuban dipecah
- periksa DJJ
- bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat
- bila dalam 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forseps, seksio)
• bila presentasi bokong
- lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I
- bila tidak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat
- pecahkan ketuban
- periksa DJJ
- bila gawat janin lakukan ekstraksi
- bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan SC
• bila letak lintang
- bila ketuban intak, lakukan versi luar
- bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap lakukan versi ekstraksi
- bila gagal lakukan SC
• pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala III.
• Jangan memberikan ergometrin pada pre eklamsi, eklamsi, dan hipertensi karena dapat menyebabkan resiko kejang dan CVA

K. Prognosis
Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetric operatif, dan perdarahan postpartum.
Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta, dan tindakan obstetric karena kelainan letak janin.


SEKSIO SESAREA
A. Definisi
Istilah secsio caesarea berasal dari perkataan latin caedere yang artinya memotong. Pengertian ini semula dijumpai dalam Roman Law (Lex Regia) dan Emperor’s law (Lex Caesarea) yaitu undang-undang yang menghendaki supaya janin dalam kandungan ibu-ibu yang meninggal harus di keluarkan dari dalam rahim.
Seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina : atau seksio sesarea adalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin dalam rahim (Rustam Mochtar, 1998).
Seksio sesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono Prawirohardjo).

B. Istilah
1. Seksio sesarea primer ( efektif )
Dari semula telah direncankan bahwa janin akan dilahirkan secara seksio sesarea, tidak diharapkan lagi kelahiran biasa, misalnya pada panggul sempit (CV kecil dari 8 cm)
2. Seksio sesarea sekunder
Mencoba menunggu kelahiran biasa (partus percobaan), bila tidak ada kemajuan persalinan atau partus percobaan gagal, baru dilakukan seksio sesarea.
3. Seksio sesarea ulang ( repeat caecarean section )
Ibu pada kehamilan lalu mengalami seksio sesarea (previous caesarean section) dan pada kehamilan selanjutnya dilakukan seksio sesarea ulang.
4. Seksio sesarea histerektomi ( caecarean section hysterectomy )
Suatu operasi dimana setelah dilahirkan dengan seksio sesarea, langsung dilakukan histerektomi oleh karena sesuatu indikasi.



5. Operasi Porro (Porro operation)
Suatu operasi tanpa mengeluarkan janin dari kavum uteri (tentunya janin sudah mati) dan langsung dilakukan histerektomi, misalnnya pada keadaan infeksi rahim yang berat.
6. Seksio sesarea postmortem ( postmortem caesarean section )
adalah seksio sesarea segera pada ibu hamil cukup bulan yang meninggal tiba-tiba sedangkan janin masih hidup.

C. Indikasi
1. Ibu
• Plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior)
• Panggul sempit
• Disproporsi kepala panggul (CPD/ FPD)
• Rupture uteri mangancam
• Partus lama (prolonged labor)
• Partus tak maju (obstructed labor)
• Distosia serviks
• Pre-eklamsi dan hipertensi
• Tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi
• Distosia jaringan lunak
• Disfungsi uterus
2. Janin
• Malpresentasi janin
a) Letak lintang
Greenhill dan Eastman sama-sama sependapat :
 Bila ada kesempitan panggul, maka seksio sesarea adalah cara yang terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup dan besar biasa.
 Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan seksio sesarea, walau tidak ada perkiraan panggul sempit.
 Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara-cara lain.
b) Letak bokong
Seksio sesarea dianjurkan pada letak bokong bila ada :
 Panggul sempit
 Primigravida
 Janin besar dan berharga
c) Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dan cara-cara lain tidak berhasil.
d) Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil
e) Gemeli, menurut Eastman seksio sesarea dianjurkan :
 Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu (shoulder presentation)
 Bila terjadi interlock (locking of the twins)
 Distosia oleh karena tumor
 Gawat janin, dsb.
• Gawat janin
• Janin besar

Pada umumnya seksio sesarea tidak dilakukan pada :
• Janin mati
• Syok, anemia berat sebelum diatasi
• Kelainan congenital berat (monster)

D. Jenis-Jenis Operasi Seksio Sesarea
1. Abdomen (Seksio Sesarea Abdominalis)
• Seksio sesarea transperitonealis :
 Seksio sesarea klasik atau corporal dengan insisi memanjang pada korpus uteri
 Seksio sesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi pada segmen bawah rahim.
• Seksio sesarea ekstraperitonealis, yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominal.

2. Vagina (Seksio Sesarea vaginalis)
Menurut arah sayatan pada rahim, seksio sesarea dapat dilakukan sebagai berikut :
1. Sayatan memanjang (longitudinal) menurut Kronig
2. Sayatan melintang (Transversal) menurut kerr
3. Sayatan huruf T (T- incision)
3. Seksio sesarea Klasik (Korporal)
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira sepanjang 10 cm.
Kelebihan :
 Mengeluarkan janin lebih cepat
 Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik
 Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal
Kekurangan
 Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada reperitonealisasi yang baik
 Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan
4. Seksio sesarea Ismika (Profunda)
Dilakukan dengan membuat sayatan melintang-konkaf pada segmen bawah rahim (low cervical transversal) kira-kira 10 cm.
Kelebihan
 Penjahitan luka lebih mudah
 Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik
 Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk Manahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum
 Perdarahan kurang
 Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan rupture uteri spontan kurang/lebih kecil.
Kekurangan
 Luka dapat melebar ke kiri, kanan dan bawah, sehingga dapat menyebabkan a. uterine putus sehingga mengakibatkan perdarahan yang banyak
 Keluhan paa kandung kemih postoperative tinggi.

E. Komplikasi
1. Infeksi puerpuralis
• Ringan, dengan kenaikan suhu beberapa hari saja
• Sedang, dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai dehidrasi dan perut sedikit kembung.
• Berat, dengan peritonitis,sepsis dan ileus paralitik. Hal ini sering kita jumpai pada partus terlantar, dimana sebelumnya telah terjadi infeksi intrapartal karena ketuban yang telah pecah terlalu lama.
Penanganannya adalah dengan pemberian cairan, elektrolit dan antibiotic yang adekuat dan tepat.
2. Perdarahan
Disebabkan karena :
• Banyak pembuluh daah terputus dan terbuka
• Atonia uteri
• Perdarahan pada placental bed
3. Luka kandung kemih, emboliu paru dan keluhan kemih bila reperitonialisasi terlalu tinggi.
4. Kemungkinan rupture uteri spontan pada kehamilan mandating

F. Prognosis
Dulu angka morbiditas dan moortalitas untuk ibu dan janin tinggi. Pada madda sekarang, oleh karena kemajuan yang pesat daam teknik operasi, anastesi, penyediaan cairan dan darah, indikasi dan antibiotic angka ini sangat menurun.
Angka kematian ibu pada rumah-rumah sakit dengan fasilitas operasi yang baik dan oleh tenaga-tenaga yang cekatan adalah kurang dari 2 per 1000.
Nasib janin yang dittolong secara seksio sesarea sangat tergantung dari keadaan janin sebelum dilakukan operasi.

G. Nasehat Pasca Operasi
• Dianjurkan jangan hamil selama kurang 1 tahun, dengan memakai kontrasepsi
• Kehamilan berikutnya hendaknya diawasi dengan antenatal yang baik
• Dianjurkan untuk bersalin di RS yang besar
• Apakah untuk persalinan berikutnya harus dengan seksio sesarea bergantung dari indikasi seksio sesarea dan keadaan pada kehamilan berikutnya
• Hampir di seluruh institute di Indonesia tidak di anut dictum “once a cesarean always a cesarean“
• Yang dianut adalah “once a cesarean not always a cesarean “kecuali pada panggul sempit atau disproporsi sefalo-pelvik.


BAB III
TINJAUAN KASUS

PROSEDUR KETERAMPILAN KLINIK SEKSIO SESAREA
Informed Consent
Persetujuan medik
Persetujuan medik (informed concent) harus ditandatangani oleh pasien/keluarganya sebelum memulai tindakan operasi.

Persiapan Pasien
1. Persiapan mental penderita
Memberikan penjelasan pada pasien tentang prosedur operasi yang akan di laluinya. Penderita dan keluarga dapat menolak atau menyetujui tindakan operasi dan menyatakannya dalam surat persetujuan (informed concent)

2. Persiapan fisik penderita
Pemeriksaan fisik dimulai dengan melakukan pemeriksaan dasar
Kesan umum : apakah penderita tampak sakit, anemia, dehidrasi dan terjadi perdarahan
Pemeriksaan fisik umum : tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan
Pemeriksaan fisik khusus : Laboratorium, ultrasonografi, foto roentgen (abdomen, toraks)
Tujuan dari pemeriksaan dasar adalah untuk mengetahui data penderita, sehingga dapat di tetapkan, apakah langsung melakukan tindakan atau keadaan umum penderita diperbaiki :
Dehidrasi : infuse cairan pengganti
Anemia : Transfusi darah
Infeksi : pemberian antibiotic dan antipiretik

Persiapan Pasien
o Di ruang perawatan (pre operasi) pasien telah puasa + 6 jam, pasien darurat yang tidak dapat puasa, harus di pasang pipa lambung (ukuran # 18-20) dan dihisap sampai benar-benar kosong. Setelah kosong, berikan antisida (magnesium trisilikat 20 ml) lalu pipa lambung dicabut. Kalau memungkinkan ada jeda waktu 30 menit antara antisida diberikan dan anatesi dimulai.
o Premedikasi yang harus diberikan adalah atropine, bagi orang dewasa, untuk bedah elektif diberikan 0,5 mg IM 45 menit sebelum anastesi. Untuk bedah darurat, di berikan 0,25 mg IM dan 0,25 mg IV 5 menit sebelum anastesi dimulai.
o Periksa ulang apakah sudah lengkap pemeriksaan yang diperlukan seperti darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, gula darah (secsio elektif) untuk seksio emergency cukup pemeriksaan Hb, Ht dan golongan darah.
o Baju pasien diganti dengan baju khusus untuk dipakai ke ruang tunggu kamar operasi.
o Pasang infuse, ringer laktat atau NaCl 0,9 %
o Sebelum masuk kamar operasi diganti dengan baju/tutup badan untuk di kamar operasi
o Baringkan pasien pada posisi tidur (pasang tensimeter/stetoskop pre cordial)
o Dipasang folley kateter

3. Persiapan menjelang tindakan operasi
a. Pemasangan infus
Tujuan pemasangan infuse untuk rehidrasi cairan yang hilang dan memudahkan pemberian premedikasi narkosa, transfuse darah dan memasukkan obat yang diperlukan.

b. Persiapan narkosa
Pemilihan narkosa dapat diserahkan pada ahli narkosa untuk keamanan tindakan operasi dengan premedikasi, narkosa dan obat-obatan narkosa diserahkan kepada dokter ahli narkosa.
Persiapan Tempat
Persiapan tempat operasi
Kebersihan dan suci hama di daerah tempat operasi bertujuan untuk menghindari infeksi.
Persiapan Alat Operasi
Persiapan alat operasi kebidanan tergantung dari jenis tindakan dengan memperhitungkan :
- Berdasarkan indikasi
- Berdasarkan keadaan/kondisi penderita
- Tindakan yang paling ringan dan aman
- Pengalaman pelaksana operasi

Persiapan alat untuk operasi :
 Bowl, berisi :
- baju steril : 4 buah
- duk besar : 3 buah
- duk kecil : 3 buah
 1 set/instrument seksio sesarea, berisi :
- Disinfection forceps : 2
- Needle holder : 2
- Scaple handle : 1
- Plain dissector : 1
- Tooth dissector : 2
- Schiscors : 2
- Small straight kocher artery : 5
- Small straight artery forsep : 5
- Small curved artery forsep : 5
- Retractor : 4
- Towel clips : 5
- Spatula : 1
- Kotak jarum : 1
- Peritoneum klem : 1
- Penster : 3
- Medium curved : 2
 Kom betadine : 1
 Korentang : 1
 Handscoon : 5 pasang
 Slang suction : 1
 Rabersit : 2
 Dramkass : 2
 Handle lamp : 1
 Pisau : 1
 Kasa

Persiapan untuk bayi
 Alat resusitasi pernafasan : alat penghisap lendir, laringoskop
 Pemberian O2
 Obat perangsang pernafasan, jantung, dll
 Alat penghangat bayi
 Tempat tidur bayi khusus
 Tempat plasenta

Pempersiapkan Tim
 Dr. anastesi
 Operator
 Asisten
 Instrumentator
 Runner

Persiapan penolong
o Memakai baju khusus kamar operasi lengkap dengan topi, masker dan sandal
o Mempersiapkan alat-alat/instrument operasi
o Menyiapkan obat-obatan yang diperlukan durante operasionum
o Periksa ulang persediaan darah

Tindakan pembiusan
Tindakan pembiusan dilakukan oleh dokter anestesi
Tindakan operasi
 Penolong cuci tangan secara fuhrbringe
 Penolong memakai baju steril dan handscoon steril
 Pasien pada posisi terlentang keadaan sudah di narkose, dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic, oleskan betadin di sekitar area operasi dengan menggunakan desinfektan forceps dan kassa
 Rabersit diletakkan di sekitar mons veneris
 Dipakai duk 4-5 buah di sekitar perut ibu,
 Lakukan insisi mediana dengan pisau secara benar dari kulit sampai fasia
 Darah yang keluar dari bekas sayatan didep dengan menggunakan dramkass yang telah dibasahi dengan menggunakan larutan NaCl steril
 Setelah fasia disayat 2-3 cm, insisi diperluas dengan gunting
 Pisahkan muskulus rektus abdominalis dengan jari atau gunting
 Buka peritoneum dekat umbilicus dengan jari
 Retractor dipasang diatas tulang pubis, selipkan kasa lebar basah melingkupi sisi uterus gravidus untuk menampilkan dinding depan uterus dan menyisihkan usus, ovarium, tuba dan organ intraabdominal lainnya (ujung kasa dikeluarkan dan di jepit dengan kocher ke kain penutup)
 Pakai pinset untuk memegang plika vesiko uterine dan buatlah insisi dengan gunting ke lateral
 Pisahkan vesika urinaria dan dorongan ke bawah secara tumpul dengan jari-jari
 Segmen bawah uterus disayat melintang + 1 cm dibawah plika vesiko uterine dengan skapel + 3 cm
 Insisi doperlebar ke lateral secara tumpul dengan jari tangan
 Selaput ketuban dipecahkan
 Air ketuban yang keluar segera dihisap dengan menggunakan slang suction
 Untuk melahirkan bayi, masukkan 1 tangan ke dalam cavum uteri antara uterus dan kepala bayi
 Kemudian kepala bayi diluksir keluar secara hati-hati abdomen ibu di atas uterus untuk membantu kelahiran kepala
 Jika kepala bayi telah masuk panggul, mintalah seorang asisten untuk mendorong ke atas secara hati-hati
 Sedot mulut dan hidung bayi, kemudian lahirkan badan dan seluruh tubuh
 Berikan oksitosin 10 unit dalam 500 ml cairan IV (garam fisiologik atau ringer laktat) 60 tetes selama 1-2 jam
 Jepit dan potong tali pusat, selanjutnya bayi diserahkan kepada asisten
 Lahirkan bayi kedua sama seperti cara melahirkan bayi pertama tadi. Sedot mulut dan hidung bayi, kemudian lahirkan badan dan seluruh tubuh bayi, potong tali pusat dan berikan kepada asisten
 Bayi ketiga dilahirkan seperti bayi pertama dan kedua, bersihkan mulut dan hidung bayi, lahirkan badan dan seluruh tubuh bayi, potong tali pusat dan berikan pada asisten
 Beri antibiotik profilaksis tunggal intraoperatif, setelah talipusat di potong :
Ampisilin 2 mg IV atau
Sefazdin 19 mg IV
 Plasenta dan selaput dilahirkan dengan tarikan hati-hati pada tali pusat, eksplorasi ke dalam kavum uteri untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang tertinggal
 Menutup insisi uterus
- Jepit tepi luka insisi pada segmen bawah uterus dengan klem fenster, terutama pada kedua ujung luka, perhatikan adanya robekan atau cedera pada vesika urunaris
- Dilakukan jahitan pada kedua ujung robekan uterus dengan menggunakan benang kromik catgut No 0/1/0 dilanjutkan dengan penjahitan segmen secara jelujur terkunci
- Lapisan endometrium bersama miometrium dijahit secara jelujur dengan benang catgut khromik 2
- Lapisan perimetrium saja dijahit secara simpul dengan benang catgut kromik 2/0
- Pastikan tidak adanya perdarahan melalui evaluasi ulang jahitan
- Keluarkan kasa basah, bersihkan rongga abdomen dan lakukan periksa ulang untuk meyakinkan tidak adanya perdarahan dari tempat jahitan atau di tempat lain.

 Menutup perut
- Lapisan peritoneum dijahit dengan menggunakan benang 2/0
- Lapisan otot dijahit dengan menggunakan benang kromik 2/0
- Fasia abdominalis pada ujung proksimal dan distal sayatan dijepit dengan kocher dan dijahit hingga subkutis dengan polyglycolic acid (dexon No 1)
- Subkutikuler dijahit dengan plain 1/0
- Lapisan kulit dijahit dengan menggunakan fiklil
- Luka operasi ditutup dengan kasa dan providon iodine
 Kain penutup abdomen dilepas hati-hati tanpa menyentuh kasa penutup luka operasi
 Vagina dibersihkan dari sisa darah dan bekuan dengan menggunakan kasa yang dijepit pada fenster
 Daerah vulva sampai paha dibersihkan dari sisa darah atau cairan tubuh
 Dekontaminasi
 Cuci tangan pasca tindakan


BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Rustam Mochtar, 1998). Factor-faktor yang mempengaruhi adalah; bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur, factor obat-obat induksi ovulasi; Profertil, Clomid, dan hormone gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua, factor keturunan.
Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari janin tunggal. Terdapat beberapa perbedaan ciri, sifat, antara kembar monozigotik dan dizigotik.
Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemeli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya beyi premature akan tinggi.
Prosedur keterampilan klinik seksio sesarea adalah melalui beberapa langkah yaitu adanya persetujuan medik, persiapan mental penderita, persiapan fisik penderita, persiapan menjelang tindakan operasi, dan pelaksanaan tindakan operasi

B. Saran
Bidan sebagai petugas kesehatan sebaiknya dapat memberikan pelayanan antenatal yang berkualitas agar dapat menegakkan diagnosa secara dini tentang adanya kehamilan kembar/ganda. Dengan demikian, penanganan terhadap kehamilan ganda ini dapat dilakukan sesuai dengan prosedur yang ada.
Dan dalam pelaksanaan seksio sesarea, para dokter hendaknya memperhatikan sterilitet dan standardisasi prosedur dengan sangat teliti untuk menghindari terjadinya komplikasi setelah pelaksanaan seksio sesarea ini.


DAFTAR PUSTAKA

Dewi, Yusmiati. 2007. Operasi Caesar. Jakarta : EDSA Mahkota
Martius, Gerhard. 1997. Bedah Kebidanan Martius. Jakarta : EGC
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Jakarta: EGC
_______________ 1998. Sinopsis Obstetri Jilid II. Obstetri Operatif, Obstetri Sosial. Jakarta: EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
____________________ 2005. Ilmu Kebidanan . Jakarta : FKUI
____________________ 2005. Ilmu Bsedah Kebidanan. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
http://www.askep-askeb-kita.blogspot.com/